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置之死地而後生: 談負向協商 陳宗獻

99年總額協商即將展開，費用協定委員會早已彌漫一片肅殺之氣，加上經濟政治大環境非常不利，醫界所面臨的協商困難已較往年倍增。健保局又逐年大降藥價基準,造成近年總額費用點數”趨緩”的假相,致使協商更為艱難。一般認為，今年的協商因素成長率將趨近於零。這盤棋該如何下?

按照老方式協商必然是一盤死局。

既然制度上無法提供理性協商醫療需求的平臺，不可能透過爭取成長率以補財務缺口(詳細見以下分析)。醫界應自問:要不要嘗試建立其他財務平衡機制以因應總額支付制度的根本缺失,為臺灣醫療找一條活路。

先談我們面對的老問題:

一、健保財務困難由醫界單方負擔：帳面點值界於0.9到0.95，如果反映實際醫療服務點數，健保醫療服務根本就是達85折給付。

二、健康照護需求急速上升，乃是必然趨勢：台灣人口老化問題嚴重，97年罕見疾病和癌症治療所增加的費用就吃掉醫院總額該年度成長率總數，基層總額面對同樣問題，核定費用和實際總額費用差距依然高達三十三億。

三、醫療費用不足本應由供給者和付費者共同討論因應，然而，醫療服務項目只增不減，費協會協商平台不公，協商主控權完全在消費者代表之手，反映不出合理醫療需求成長率。

四、在台灣上限總額制度之下，有人主張”費率不能漲、服務不能少，總額不能廢”，消費者代表以"砍"醫療費用成長為己任，缺乏健保財務"量入為出"或"量出為入"的基本概念。

五、非協商因素公式與人口老化、新科技新治療的需求相背離。



再看看今年的新問題:

一、大總額成長率向下修訂：經濟建設委員會公告99年健保醫療費用支出成長上限3.5%，相較於往年的5%下降幅度百分之五十。

二、費協會通過公告每位委員發言實錄，造成協商者態度兩極化，理性的聲音不再。

三、經濟大環境影響社會觀感。

四、無論醫院總額或基層總額都有”自行斷頭申報費用”的現象, 加上健保局又逐年調降藥價基準,醫療費用統計資料未能反映實際醫療需求。

綜上,總額爭取”開源”是一條死路,那思考”節流”如何?

在健保財源不足的情況下，國外有限縮給付的機制。面對99年協商，如果反向思考縮減醫療服務的可能性，爭取衛生署建立”醫療資源優先順序配置” 制度：促使有限之醫療資源獲得更有效之運用, 才不失為總額制度樹立可長可久之機制:

一、建立"個別服務項目預算"，根據給付項目服務性質的相對必要性和急迫性，規劃不同的成長率(零成長甚至負成長)。

二、建立各種服務項目年度預算預警制度，確實掌控各該項目費用支出狀況。

三、初期，應以"建立制度"為目標，提出的項目不宜太多，以免無法為外界接受。

四，98/9/12費協會協商時提” 資源優先順序配置”, “個別服務項目預算"，明列部分擬規劃零成長(負成長)的醫療服務項目數。

如此“做球”給費協會討論該限縮的服務項目,可能遠比”祈求”費協會加一點點成長率,更有尊嚴,更有效果。