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健保每年欠醫界800多億元，何來財務健全? 財務精算堪慮




餿水油或是地溝油，食品大廠在中秋節前一一淪陷，民眾的食安問題令人擔心，國家的形象也嚴重創傷。那些黑心商人當然令人不齒，可是食品大廠自稱受害者的態度，就如同手機因電池自爆，手機大廠卻推給電池代工，自稱是受害者一樣的荒謬! 然而，一年之內連續發生兩次油品的危安事件，造成食品安全體系的崩壞，這不是官員失職，又是甚麼!!政府領導的GMP商標信用全無，原因無他，官商勾結，食品大廠球員兼裁判，讓應該保障民眾健康的稽核反而成為健康風險。

同樣的事情會不會在其他產業發生呢?當球員兼裁判的健保署，對於醫療機構，它是給錢單位，又是稽核單位；要醫界無限上綱提供醫療服務，又要透過總額點值折扣醫界成本。我很擔心，醫療的健康風險殷鑑不遠。

關於總額點值的醫界困境，已經不是一兩年的抱怨了，而主管機關似乎無視其深遠的影響。很多醫生們口耳相傳的笑語：『如果交通部預算不足20%，能不能將包工程建設的給付費用打8折? 如果公務預算不足20%，能不能全國公務人員薪水打8折給付?』真的這樣，不被廠商告到賠償，全國公務人員也早就抗議動亂了。而醫界竟能隱忍十數年簽下不平等契約。

點值一點0.8元的意思是，當醫界提供100分的服務，卻只被回饋80分。在邏輯上這只能有兩種意義，一個是醫界自認100分的服務，主管機關認為其實只有80分；另外一個就是健保占醫界的便宜，雖然服務100分，但因為財務或其他原因，先欠20分。如果是前者，會讓原來服務好的減少服務熱忱，甚至退出服務。就好像學校營養午餐的商家，說好的是每餐40元，最後只給32元，而且是三個月後才給付全部，但是商家原本估計的成本是35元，結果不但延後拿錢，每做一個人還要虧本5元。如果我是商家，要不就是退出市場，不然就使用廉價的食材、食用油品來壓低成本。援用到醫界，因為違約的政府，讓好的醫生不再願意盡心照顧病人，造成五大皆空，那是必然的結果；更甚者，為了壓低成本，在灰色的地帶，讓民眾的健康得到比較廉價的服務，應該都不是大家樂見的。解決的方法，在於相信好醫師，提高財務激勵與績效，自然能有更高品質的醫療結果。關於這個部分會有更多的評論與論述，我就不著墨太多。

而如果是後者，那欠醫界的20分就應該要儘早歸還。欠債還錢，不是天經地義的事情嗎? 怎麼可以讓點值從1.0降到0.85了，還無所作為? 以5000億健保總額來估計，已經欠了醫界每年882億元，竟能毫無羞恥的對全世界宣告健保財務健全? 今年的補充保費收了330億元，加上原本健保累積的500多億準備金，只是恰好可以償還去年一年的點值欠款而已。如何能為了討好民眾歡心，就宣布不再徵收補充保費?宣布健保5年內財務健全呢? 這樣荒謬的推論自然是由於精算制度發生了大問題。我簡單花點時間，說明保險精算的概念。

台灣健保屬於社會保險，其精算是在商業保險的基礎上發展起來的，兩者立論基礎相同，包含利息、人口、風險理論等。而且技術方法相近，都須透過風險的評價來試算風險損失及未來賠付，並運用計算包含概率與數理統計等相關學科的知識。不過社會保險和商業保險也有很多的不同。第一、社會保障精算主要是為保障基金的收支平衡，促進社會保障制度的平穩運行為主要目的。這和商業保險以營利為目的不盡相同。第二、社會保險由國家強制執行，達到納保條件的人都必須參與，而商業保險的保險對象並不確定。由於參加保險的人口特徵不同，計算方式自然不同。第三、保險費的籌措方式不同。商業保險一般由個人承擔，由營利性金融機構負責管理；而社會保險由國家規定費率，由個人、政府、與企業共同分擔，一般經辦的機構屬於非營利性機構。以健保而言由健保署統籌。

由此可知，健保的精算，對於收支平衡和穩定運行有相當重要的意義。也因為試算的結果，將影響政府的保費訂定標準。在健保點值積欠醫界每年數百億元的當下，我們來檢視前後代健保法關於財務精算的條文，比較之下，不難發現其中的奧妙。

一代健保法條關於健保財務的條文

第19條（保險費率之上、下限）
前條被保險人及其每一眷屬之保險費率以百分之六為上限；開辦第一年以百分之四點二五計繳保險費；第二年起，依第二十條規定重新評估保險費率；如需調整，由主管機關報請行政院核定之。
本保險實施後，前二年盈虧，由中央撥補之。
前條眷屬之保險費，由被保險人繳納；超過三口者，以三口計。

第20條（保險費率之精算週期及應調整之情形）
本保險之保險費率，由保險人至少每兩年精算一次，每次精算二十五年。
前項保險費率，由主管機關聘請精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正人士十五至二十一人組成精算小組審查之。
保險費率經精算結果，有下列情形之一者，由主管機關重行調整擬訂，報請行政院核定之：
一、精算之保險費率，其前五年之平均值與當年保險費率相差幅度超過正負百分之五者。
二、本保險之安全準備降至最低限額者。
三、本保險增減給付項目、給付內容或給付標準，致影響保險財務者。

二代健保法條關於健保財務的條文

第25條（保險財務之精算週期）
本保險財務，由保險人至少每五年精算一次；每次精算二十五年。

第26條（保險給付應調整之情形）
本保險有下列情形之一時，由保險人擬訂調整保險給付範圍方案，提健保會審議，報主管機關轉報行政院核定後，由主管機關公告：
一、本保險之安全準備低於一個月之保險給付總額。
二、本保險增減給付項目、給付內容或給付標準，致影響保險財務之平衡。

看出不同了嗎?
1. 原本兩年精算，現在五年精算
2. 原本精算是由主管機關(衛服部)聘請精算師、保險財務專家、經濟學者、社會公正人士組成精算小組審查，並有設定三個須調整保費的條件。二代健保只剩兩個條件，更重要的是，財務精算研擬等事宜，全由保險人(健保署)一手包辦。

簡單的來說，原本每兩年健保就得精算一次費率，修法讓自己五年再頭痛一次就好，反正就欠醫界錢嘛!久了他們也不痛不癢，也就不用還了。而那些精通於保險、經濟、和精算的專家呢?怎麼都不見了?是怕他們做出要提高保費的結論影響選票嗎?就都推給健保會。可是參加過健保協商的人都心知肚明，在裡面就好像是買賣雙方喊價，一言不和還可能打起來的，而最後仲裁的就是欠醫界錢的衛服部。美其名是一手包辦，小心眼一些就會擔心被一手遮天了。沒有了公正的財務精算，這個社會保險如何能穩定運行、如何能收支平衡呢?

筆者八月份有幸與美國長春藤諸名校學生領袖晤談關於健保相關事宜。其中一位學生分享台灣和美國就醫經驗的比較，他說去年來台腸胃炎，用健保看病醫生包了一堆藥，竟然只收台幣100元；相較於他在美國有一次膝蓋扭傷去急診，醫師叫他回家自己冰敷，一顆藥都沒給，帳單一看要付500美元。他大嘆台灣健保對病人真好，也不相信一般受雇勞工竟然只要付每月25美元的健保費，就可以享受包山包海的醫療服務。如果健保署執意積欠醫界點值不還，還要求高品質多服務的醫療，無異是緣木求魚。廉價的醫療，又如何能期待高品質呢?無恥欠債的政府，其心可誅!真相曝光後，民眾也會失去信心的。許多偏遠地區已經沒有產科醫師了，到時候將不只是食安的問題，健康的風險，影響會更為深遠。

我問那個學生，台灣健保的財務問題如何解決?他說很簡單啊，就提高保費!不是嗎?顯而易見，不用高深的學問。把那些精算專家找來，真正的診斷一下健保財務，先將點值補到1，欠債還錢，高品質的服務自然引領風潮。不用更多的菸捐或補充保費，依據精算結果該如何調整保費，就依法行政吧!看看油品事件，健保官員們，別再違法失職了。

（筆者為新北市醫師公會理事。全文將刊載於新北市醫誌第24期）