醫生 朋友

謝豐舟教授給學生的一封信：

給醫學生的信 他的名字不叫LMD

謝豐舟

在台大醫院大概每個醫生都知道LMD這個字，它代表local medical doctor，也就
是“開業醫”。儘管很多病患都是“開業醫”轉診而來，但在病歷上，在大小醫生的口
中，“開業醫”就是他們的代號。很少，甚至從未有人會說這是吳某某醫生、鄭某某醫
生轉診來的。其實以LMD統稱轉診的診所醫生，有些類似白色巨塔內財前教授，那種唯我
獨尊的心態，與醫學界袞袞諸公，口口聲聲「走入基層」，是完全背道道而馳的。最近
，科內討論的一個案例，更讓我對“LMD”這個字深有所感。

某日，一位診所的醫生打電話到產房。他說有一位孕婦在他的診所發生痙攣，可能
是子癇（eclampsia），他馬上要將她轉到台大醫院。接電話的住院醫師告訴總醫師，於
是，一堆人衝到急診處，擺好陣仗，如臨大敵，準備一顯身手。

不久，在警笛聲中，救護車送來這位孕婦。她的意識還算清醒，手上打著點滴。隨
車的護士說，在車上這位孕婦又發生兩次全身痙攣。大家七手八腳，把這位孕婦送上急
診處診室的推車，有人量血壓，有人裝上胎兒監視器。當胎兒監視器開始記錄七分鐘之
後，病人又開始全身痙攣。於是，又一陣忙亂。有人注意airway，有人趕快IV push
Ativan。幾十秒後，痙攣停止。此時有人注意到，原本診所打的點滴中所加的MgSO4劑量
不足。本來500c.c內要加10支MgSO4，但只加了2支，於是趕緊補足劑量，加快點滴速度
。不過，一轉眼孕婦又發生一次全身痙攣，弄得雞飛狗跳。幸好，隨著MgSO4輸入量的快
速增加，孕婦的情況逐漸穩定，不再痙攣。五個小時後，緊急剖腹生產，生下一個2300
公克的男嬰，母子均安。

報告完病史之後，我請教住院醫生，這位開業醫是什麼名字，如何稱呼？住院醫生
當場傻眼，因為在他的認知中，只要說LMD就夠了。我再問他，這位孕婦抵達急診時到
底已經打了多少劑量的MgSO4？他又是一陣茫然，轉問當日在場的大大小小，也無人知
道。後來我問他們：當孕婦到達時，點滴瓶裡還剩多少c.c.？有人回答說，當時點滴瓶
中還有400c.c.以上的輸液。於是，我們可以合理推斷：診所醫生在500c.c.點滴加了2
支MgSO4，而且給的量大概不超過100c.c.。明顯地，孕婦接受的MgSO4劑量很低，當然
會有後續在救護車上兩次，以及抵達急診處之後兩次的痙攣。

30年前，我當住院醫生時，子癇的病例不少，不像現在一年不到一個，當然實戰經
驗相當豐富。當年，我們處理子癇病例的最高原則是：病人到台大醫院之後，不能再讓
她發生痙攣，如果在我們眼前再發生痙攣，就是處理不夠好，住院醫生可能會「電」得
很慘。因為，每一次痙攣都會增加孕婦中風，呼吸道阻塞或胎兒缺氧的機率。今天，這
個病例在我們急診處又發生兩次痙攣，顯然我們做得不夠好。

假若產房的總醫師，在接到診所醫生的電話時，能夠問清楚MgSO4的使用情況，我們
在急診處病人抵達時，馬上直接IV push二支MgSO4，也許，病人不會在我們眼前痙攣。
也許，在電話中總醫師可以告訴診所醫生，子癇病人發生痙攣之後，要防止再次痙
攣的最好方法就是IV push MgSO4。至少也可以請這位醫生在點滴內加足劑量，並加快
點滴速度，同時告訴他在救護車上應該注意的事項，例如：要注意病人有無呼吸抑制。
然而，這一切都在“某LMD打電話來”的一句話中，大而化之。我當時請教大家，今天
這樣的討論場合，是不是應該邀請這位診所醫生來參與。如此，很多當日的情況不就
一清二楚，大家可以學得更多，而這位診所醫生也可以知道這位病患後續的處置，並
且學習到往後如何處理類似的情況。

然而，在“倫理牆”大放光芒的台大醫院裡，診所醫生往往只是個姓名不詳的LMD
，惶論邀請他來參與討論。其實，台大醫院對診所醫生的輕忽早已根深蒂固，其來有自
。例如台大醫院種種進修訓練完全排除診所醫生。

最近由於乳癌的盛行，使乳房醫學日益重要。當前台灣乳癌問題最好的對策，只有
透過第一線醫生的普遍篩檢來早期發現一途。如果能把第一期乳癌的比例，從現在的30
%提升到60-70%，就可以挽救不少生命和家庭。然而，目前第一線的醫生幾乎都沒有乳
房醫學的訓練，只由屈指可數的幾十位乳房外科醫生，來處理每年五百萬婦女同胞的
乳房醫療需求。因此，我們不難看見乳房被癌細胞侵犯得像個爛橘子的中年婦女。解
決之道，只有趕快訓練第一線的外科、婦產科、家庭科醫生能夠進行乳房檢查。於是
，從今年六月開始，我拼湊出一個為期三個月的進修課程，讓第一線醫生，從頭把乳
房醫學做個有系統的學習。在影像、病理、放射治療、化學治療、基因診斷各方面，
具有完整的基本認識。目前已經有七位學員在訓練中。

任何人都知道，最能接觸一般婦女的就是診所的醫生。只要他們在為婦女進行年
度子宮頸抹片檢查時，同時做乳房檢查，不就可以很快地擴大乳癌篩檢的層面嗎？問
題是，台大醫院的這類研修課程只限地區醫院以上的醫生，經醫院推薦才能參與。一
般診所的醫生根本沒有資格，完全不得其門而入。這項規定已行之有年。早在10年前
，我訓練周產期醫生的時候就是如此。診所醫生，那怕你本來是教授，也不能參加研
修課程。很多開業的婦產科醫生熱切地希望參加這個研修課程，紛紛打電話給我，然
而我卻礙莫難助。我也曾向教學部反映此事，所得的答案現在跟10年前一樣，「沒有
前例，礙難照辦」。在費盡唇舌對牛彈琴之後，我的結論是“台大醫院看不起診所醫
生”。

我自小生長在一個婦產科診所的環境。懂事之後，就看到孕產婦的種種苦難。也
看到身為開業醫的父親，以一己之力，浴血奮戰，不眠不休地挽救無數在鬼門關邊緣
徘徊的產婦及胎兒。他的貢獻絕對不下於一位教授。所以。我自己雖然身處醫學金字
塔頂尖，但總忘不了“診所醫生”的貢獻，也與開業醫生多所聯繫。記得多年前，台
大醫院第一次推選「轉診楷模」時，我與許金川教授一起登榜。然而，儘管走入基層
之聲不絕於耳，甚至連新的住院醫生三個月的PGY-1訓練中，有一個月還得去社區醫療
。不過，當年輕人看到台大醫院對診所醫生的輕視態度之後，要讓他們相信基層醫療
的重要恐怕是緣木求魚。

我希望，很快地在台大醫院裡，每位轉診病患來的診所醫生都是有名、有姓。台
大的醫生可以透過電話，跟診所醫生詢問病患先前的病情及處置。討論會時，也可以
請診所醫生參與，教學相長。我想這樣就是對醫學生及住院醫生最好的“身教”，效
果遠比那光芒萬丈，亮得刺眼的“倫理牆”好上千百倍。

台大醫院，難道永遠改變不了多少年來，對診所醫生的輕忽嗎？要是如此，就請
不要再口口聲聲要大家“走入基層”了。