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自由共和國》邱萬鈞/改善台灣醫療人員待遇 以維永續發展體系

南韓實習醫生和住院醫師發起集體請辭罷工潮延燒不止,導致醫院推遲手術、推遲住院、取消診療預約、拒絕接診等狀況連連。
邱萬鈞/美國波士頓東北大學財務金融系教授
從二○二四年二月開始,韓國因政府決定擴增醫學院招生名額,引發現任醫師甚至於醫學院教師集體罷工甚至辭職,韓國政府以強硬的手段應對,形成火車對撞的局面,造成其國內醫療體系及患者雙輸。反觀台灣長期以來,醫護技及相關從業人員低薪長工時的沉疴,與韓國不遑多讓。 來自鄰國的警鐘提醒全民及執政當局,現在勢必適當加以調整,防微杜漸,以維台灣這全球稱道艷羨的醫療保健體系的永續經營。

台灣的醫療支出,佔國民生產毛額不到七%,低於台灣政府設定的八%目標,資源捉襟見肘下醫療人員工作條件越發苛扣。反觀美國此比例將近十八%,浪費情況與台灣醫療「效率過高」的問題恰恰相反。美國國家衛生院為達成削減醫療開支,多年來一直致力於實施價值導向型醫療模式(value-based care),或許可作為改弦易轍的參考。雖然當今台灣的醫療困境與美國或有所不同,但仍可考慮以追求價值導向的醫療保健目標,以促使醫療模式從被動的疾病治療,轉變為主動的預防和衛教;如此提醒民眾也需負起維繫自己健康的責任,例如運動強身,降低因可預防疾病使用健保資源的機率。再者,醫療給付將能根據醫療服務的需求和品質,而以公開市場機制作出相應調整。

凡在他國長住的國人,無不深讚歎台灣全民健保體系提供比世界其他國家便利、價廉且親切的服務,即便是名目人均國民所得是台灣兩倍以上的美國,不僅沒全民健保,醫療費用之高令人咋舌,服務效率之低,更是令人懷念台灣的健保(不過美國最先進的醫療研究科技確是獨步全球)。這也解釋為什麼部分長住海外的國民不遠千里跑回台灣看病。但天下沒有白吃的午餐,這些高效率、高品質的服務,其實是建立在醫護從業人員的偏低報酬及過度辛勞之上。筆者長期離開台灣而無健保,即使返國以自費進行健康檢查,深刻感受不僅大部分醫療人員的忙碌及敬業,更發現台灣醫療費用低廉,和台灣整體經濟發展的國民所得程度無法匹配, 與國際水準似乎相差太多。

大部分的醫療服務專業,扣除語言障礙、族群體質及法規不同,實具跨國際的技能。以筆者所居住的波士頓地區而言,這幾年越來越多台灣醫學院畢業的年輕學者,至此區域頂尖大學或機構攻讀學位或進行研究,但高比例學者的目標都是想要在美國繼續執業,主流意向與其他專業的留學生似明顯不同。根據訪談探究其動機,他們幾乎都表示雖心心念念台灣的一切,可對台灣惡化的醫療環境及待遇,卻難以恭維。筆者非歧視任何職業,試想:救人一命的醫師為患者心臟按摩待遇(還有職業尊嚴),遠不如腳底按摩師,如何鼓勵年輕世代從事醫護服務?如何留住現有醫護人員?

過度壓低的對醫護給付,造成醫療機構勢必鼓勵減少每位患者平均看診時間以維持損益,實也損害病人的長期權益。許多患者需要的是醫護人員耐心地傾聽溝通,建立心理支持,並且提供適切的衛教,改善生活模式來緩解癥狀,進而控制病情,而非一味地打針、吃藥、開刀或其他侵入性治療。慢性病患者為主的科別醫護人員,尤其應對這社會性醫療特別有感。由於台灣已經走入超高齡化社會,預防性、支持性的醫療作為,重要性可能不降反升。對提供這方面服務比重越來越高的醫護人員,應有公平的待遇。

解決改善醫護工作人員的報酬,歸根究底還是要回歸市場機制,對台灣過廉的醫療服務,做出適當的調整。例如近來衛福部取消掛號費的管制,可以根據醫師的經驗和資格,差別取價,是適當的一步。再者,透過購買私人醫療保險,可負擔的患者以選擇由保險支付較高的費用,得到更加符合其需要的診療服務,以價制量避免部分醫護人員(特別是市場需求較高者)過勞,也可健全醫療機構的財務。畢竟連比台灣經濟更先進國家,政府都不見得有餘力提供醫療保險(美國的健康保險是跟隨就業,未達退休年齡前無雇主的保險購買人需自負為高昂的費用,健保也是歐巴馬與川普前後任政府爭議的政策之一),且即便保險自負費用還是相當驚人。台灣以部分由使用者付費的原則,設法維持醫護人員的公平待遇,應該並不為過。

除了行政部門的努力,政府另外一部分的立法部門要尊重專業,改變幾近對醫療從業人員剝削且欠缺尊重的管理思維,擬定公平可促進永續發展的財務制度。如何廣開財源,台灣已有許多健康經濟專家提出建言,無需本文贅述。但在節流方面,至少不應針對從業人員報酬過度下手。立法部門反該自躬反省,不要做出以民粹反智為出發的醫療政策來打擊從業人員。近來一明例就是部分立委倡議獨厚原中國籍配偶,縮短取得台灣身分的政策,卻不思對於台灣健保乃至於醫療體系的衝擊。考量中國的醫療保險服務品質,因中國民眾對醫保制度的不信任 (特別是佔大多數的城鄉居民醫保) 及整體經濟下滑,光二○二三年就有超過二千萬人退出醫療保險,目前財務險峻的程度,比台灣全民健保更有過之而無不及。若湧入大量沒有長期繳交健保費的免費乘客(free riders),勢必將拖垮台灣醫療體系,造成醫護人員已經嚴重負擔的雪上加霜。

醫護人員工時過長但報酬偏低,造成大量人才離開職場或轉入國際市場,已形成醫療體系的隱憂。如果放任這種「羊毛不出在羊身上」的醫療報酬制度繼續下去,人才持續出走幾乎是可預見的。近日韓國醫事人員的抗爭,提醒台灣需要趕快採取行動,預防醫療體系陷入人才流失所致的崩潰。若是制度一味的壓抑市場上那隻「看不見的手」,製造違反常理的齊頭式平等,不僅將市場需求較高的醫療人員其可議訂的公平報酬,轉入地下化,反而實質增加病患的負擔,更扼殺整個醫療產業進步的動力。


https://talk.ltn.com.tw/article/paper/1638388


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文章: 298
執政黨為選舉焦慮,尹錫悅聽勸?

儘管醫學院擴招是民生所向,但是隨著醫療混亂對患者帶來的持續性影響拖長,民意也發生了微妙的變化。南韓蓋洛普3月12日至14日民調結果顯示,47%的南韓受訪者認為「應該按照南韓政府方案照樣推進醫學院擴招2000人計劃」,41%的人認為「應該圍繞擴招規模和時期尋找調解方案」。而一個月前的民調結果為,近八成南韓人對擴招政策給予積極評價。

尹錫悅在國會選舉前推行醫學院擴招計劃,被視為寄希望於背靠民意拉動選票,而隨著民意變化,執政黨國民力量黨愈發擔憂此舉對選情產生負面影響。民調機構Realmeter 3月21日至22日所做調查顯示,國民力量黨的支持率為37.2%,較上次調查下滑0.8個百分點。共同民主黨支持率為42.8%,較上次調查上升2個百分點。

據韓媒報導,在距離4月10日國會選舉半個多月之際,國民力量黨內部主張「黨領導層應該製定調解方案,以此說服政府和醫療界雙方」,這種呼聲越來越高。國民力量緊急對策委委員長兼選舉對策委委員長韓東勳,作為負責選舉事務的一把手出面承擔斡旋角色,正值醫學院教授準備集體辭職的緊張時刻。

韓東勳24日與醫學院教授舉行了近一個小時的閉門懇談會,會後在記者會上表示「請大家繼續關注,我想要做的就是幫助雙方進行建設性對話,並提出解決問題的方式」。此前一天,韓東勳已啟動黨政溝通渠道,向總統室通報了與醫界對話的計劃。執政黨高層相關人士對韓媒透露,「在韓東勳委員長的要求下,尹錫悅總統首次放棄了強硬態度」。

韓東勳被視為最受尹錫悅信任的心腹之一,也是下一任總統的有力候選人。雖然今年年初兩人曾因「第一夫人」收受名牌包事件而一度決裂,但隨後迅速和解。韓東勳近來為選舉全力拉票,是馳騁選戰的關鍵人物。但是針對醫政矛盾,僅憑他一己之力斡旋或許還遠遠不夠,最終達成妥協有很多難關需要克服,尤其是尹錫悅本人推行醫改的意志非常強烈。

「隨著各大醫學院的擴招規模確定,為醫療改革創造了最起碼的必要條件。」尹錫悅26日在政府會議上說,擴招學生主要分配到非首都地區,通過增加小型醫學院的學生數量,為加強地方和基本醫療保健奠定了基礎。發言全程現場直播,向全國傳達擴招勢在必行的信息。

南韓教育部3月20日已經公佈了擴招2000名醫學生的分配結果,首都圈僅京畿仁川地區擴招,首爾8所學校被排除在擴招名單之外。教育部的發佈意味著擴招的相關程序實際上已經結束,而此時政府提出與醫界對話,令醫生們倍感憤怒。

「強硬派」領導醫生團體,將再掀巨浪?

韓東勳與全國醫科大學教授協議會(簡稱醫教協)對話後,雖然沒能攔住醫學院教授紛至遝來的辭呈,但是該協會為僵局留出了談判餘地,協會會長金昌洙25日表示,如果南韓政府不撤回擴招計劃,就不能解決目前的事態。但是「撤回擴招計劃並不意味著增員0人」,如果能在科學考量的基礎上提出擴招名額也可接受。

此言一出,在實習醫生和住院醫生群體中引起軒然大波,大韓專攻醫生協會不認同醫教協的表態。一名實習醫生代表對韓媒表示,「醫大教授協會並不能代表專攻醫生和醫療界。這是荒唐的。」沒有任何專攻醫生要求或委託醫教協進行仲裁。政府的對話發言只是為了秀給國民看的表演。

在南韓,實習醫生和住院醫生被統稱為「專攻醫生」,是指在取得醫生執照後,為考取「專門醫資格證」而在教學醫院實習和修習的醫生。目前,南韓專攻醫約有1.3萬人,其中95%就職於上述100家教學醫院。他們的工作多為輔助主治醫師,但主要負責診察、手術、開處方等工作,是處理醫院業務的重要群體。專攻醫生經歷多年研修並通過考試後才能獲得專科醫生資格,之後在細分科室積累臨床經驗後才有望晉陞為教授。也就是說,專攻醫生處於醫界的底層,而教授則在上層,內部的兩個群體也存在溫差。

醫學界的一些人還曾提出替代方案,例如逐步增加醫學院學生的數量,但由於缺乏代表性組織來提出,並未得到重視。大韓醫師協會代表14萬名職業醫生的利益,也是此次辭職罷工行動的組織方,被視為代表南韓最廣泛醫生群體的組織。

3月26日,大韓醫師協會進行換屆選舉,兩名候選人分別是協會首席發言人朱秀浩,以及南韓兒科青少年醫學會會長林賢澤,他們都強烈反對醫學院擴招計劃。朱秀浩主張,不會接受政府提出的擴招名額,也沒有必要與政府進行談判。林賢澤則更加激進,提出必須減少醫學院招生名額,並且要以保健福祉部正副部長辭職為前提,才能與政府進行談判。

最終,林賢澤獲得超六成的選票當選42屆大韓醫師協會會長,從5月1日開始履職,任期3年。選舉結果一定程度上顯示出大部分醫生與政府對抗的決心。

林賢澤在醫界被歸為「強硬派」,他不但反對醫學院擴招,還認為在生育率降低的背景下,醫學生名額應該減少500至1000人。此前政府發佈醫學院擴招計劃時,他表示:「醫生們將為保護基本醫療服務、免受尹錫悅政府的侵害而戰鬥到底。」今年早些時候,在尹錫悅出席一場民生討論會時,林賢澤高呼反對增加醫生數量,隨後被保安捂嘴拖出現場。

目前,實習生、住院醫師和醫學院教授已經提交了集體辭職報告,但大多數私人執業醫師還沒有出現大規模辭職的舉動。林賢澤此前表示,他當選大韓醫師協會會長後將領導全國範圍的醫生大罷工,無懼懲罰。隨著這位新會長的就任,南韓醫政矛盾恐進一步加劇。

醫療前線的「靈活」運營

自南韓首都圈五大醫院的實習醫生和住院醫生於2月20日晨起正式停止工作,至今已經一個多月。據韓媒報導,截至3月22日,南韓全國14萬名醫生中,離崗醫生僅佔不到10%。但是在一些大型醫院,罷工醫生佔三成到四成,導致數百台手術推遲或取消。3月25日開始,醫學院教授陸續提交辭職報告,並且縮短工作時間。

為了填補醫生離崗導致的醫療空白,南韓保健福祉部從3月11日起向全國20所醫院調派20名軍醫和138名公共衛生醫師。這批醫療人員主要負責重症、急診患者的手術,緩解就診推遲等問題。3月25日,第二批247名公共衛生醫師和軍醫被調派到醫院。

在實習醫生和住院醫生離崗期間,許多醫學院教授的工作時間拉長,負擔額外的診療任務。由於政府無妥協之意,教授為支援學生而加入抗議,將從4月1日起最大限度減少門診接診量,將醫療資源集中於治療重症和急診患者。

韓聯社25日報導稱,首爾五大醫院等主要醫院尚未出現較大混亂。三星首爾醫院相關人士表示,當日起門診縮減,但尚無特別動向,被延期的手術台次佔比保持在50%左右,27日之後才可能出現教授離職帶來的影響。

據新華社報導,南韓的一個危重症患者團體表示,在當前情況下,醫科大學教授集體罷工無異於給患者「判死刑」。南韓嚴重疾病協會會長金成柱表示:「患者正在成為犧牲品,他們的等待是無意義的。醫生堅持‘治療權’是他們最重要的武器,但不明白為什麼要用病人的生命作為‘賭注’。」

由於大量醫生離崗造成診療量劇減,南韓首都圈五大醫院目前每天面對超過10億韓元的巨額赤字,多家醫院正在通過合併病區和關閉病房的方式靈活運營。首爾大學醫院關閉了60個病房中的10個,包括急診室短期病房和部分癌症醫院附屬病房,以精簡人員。

有南韓醫療行業相關人士對媒體透露,醫生辭職罷工的情況將持續多久已經變得無法預測,剩下的工作人員已經處於倦怠狀態。一些醫院正在討論員工自願退休的問題,甚至有傳言稱近期薪金發放困難。

3月26日,南韓總統室三次發佈「尹錫悅強調政府和醫療界有必要進行對話」的消息。但在目前的僵局之下,這樣的口頭呼籲似乎無濟於事。





https://portal.sina.com.hk/news-intl/si ... %E9%86%AB/


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