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全民健康保險會第 4 屆 109 年第 6 次委員會議會議回報

討論事項重點與決議:

一、全民健康保險各總額部門 108 年度執行成果評核獎額度案
1. 各總額部門 108 年度執行成果評核結果:牙醫門診(優)、中醫門診 (良)、西醫基層(良)、醫院(優)。
2. 計算基礎:以各總額部門評核年度(108 年度)一般服務預算為計算基 礎。
3. 獎勵成長率:評核結果「良」給予 0.1%、「優」級給予 0.2%、「特優」 級給予 0.3%獎勵成長率。
4. 決議品保款全數作為鼓勵提升醫療品質之用;並有委員建議，品保款發 放資格條件宜有提升醫療品質之鑑別度，應加強改善。
二、特殊材料「經導管置換瓣膜套組(TAVI)」以保險對象自付差額方式納入健保 給付建議案
1. 同意列為自付差額特材，健保給付上限給付比例為核定費用之 30%，爰 整組健保給付上限為 329,397 元，建請健保署盡循行政程序報請衛生福 利部核定公告實施，以維護民眾權益。
2. 本案為自付差額特材，涉及民眾財務負擔，請健保署在本產品生效給付 一年後提出檢討改善報告，並視健保財務及真實世界資料研究放寬給付 規定及提高給付比例之可能。
三、付費者委員建議依預算法第 69 條將原預算可節減部分，列為準備，以供未 來挹注醫療資源更有效之運用案
1. 社保司意見:109 年雖上半年受 COVID-19 疫情影響，服務量呈現負成
長，惟尚須考量下半年疫情趨緩後醫療利用回升幅度，及秋冬後疫情可 能再起之因應。故為醫療院所之穩定營運、平衡疫情前後之點值，並綜 合考量不同科別、規模院所受疫情影響程度，建議持續觀察，俟年度結 束或疫情穩定後再一倂檢討。
2. 健保署意見:總額預算多數年份就醫價量均高於預期，導致點值長期低 於 1 元，均未追加預算予以填補，遭遇疫情而門診價量萎縮即要追減預 算，未來衍生追加預算之倡議或作法恐成常態，宜特別審酌。
3. 囿於疫情尚未穩定，本案送請健保署研究參考。

受到武漢肺炎（新型冠狀病毒病，COVID-19）疫情影響，今年各醫院就醫量大減，但相對健保傳出財務赤字面臨調漲壓力，健保會有付費者代表已提案，針對今年健保全年收支短絀可望下修，建議節減給付預算列為準備金；但是消息甫傳出已引發醫界不滿怕健保給付「賴帳」。

週五健保會的會議議程中，有一案討論事項為考量今年上半年健保門住診件數較去年同期減少近1成，預估今年收支短絀可從676億元下修，在兼顧醫療給付點值及改善健保財務，建請健保署持續落實期中預算檢討，將原預算可節減部分，列為準備金，以供未來挹注醫療資源更有效的運用。

參與提案的健保會付費者代表透露，健保總額固定，過去醫療量太多，院所獲得給付的醫療點值1點僅約0.88元至0.93元，醫界長期不滿，但今年上半年醫療量明顯下降，點值相對已提高突破1元，為降低健保財務壓力，且考量武肺疫情衝擊付費者經濟狀況，因此希望給付超過1元的部分，不要分配，而轉作健保安全準備，但仍要經過討論。

對此，醫師公會全聯會理事王宏育不滿表示，以往錢不夠的時候，申報1點給0.9元，已連續10幾年，今年醫療點值終於難得突破1元，竟出現此提案。他強調，醫療成本並未因病人少而下降，護理師、藥師照聘，政府紓困的錢也沒給醫界，希望健保給付不要違反既有遊戲規則。

對此，健保署長李伯璋則說明，此提案來自健保會付費者代表，並非健保署。

衛福部社會保險司長商東福則表示，尊重健保會委員有提案權，但據「全民健康保險法」第24、60與61條規定，每年健保總額在前一年就已協商談定，且都已經由健保會委員審核，因此當年度若要突然下修，執行上恐有困難。

健保會付費者代表則坦言，清楚今年要降預算的執行不易，但仍希望拋出想法讓各界討論。如果今年健保支出無法減，9月討論明年健保總額，也可考慮明年或可成長少一點，下修包括一些專案的預算，或是在國發會核定明年健保成長率2.907％至4.5％間，成長範圍少一點，緩解疫情對民眾及社會造成的經濟衝擊。

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削減健保總額 違法且得不償失（王宏育）


■防疫期間，醫院、診所病人減少，卻增加許多看不到的成本。資料照片
王宏育／高雄縣醫師公會理事長、醫師公會全聯會理事

健保總額支付制度是消費者代表和醫療提供者預先以協商的方式，擬定下一年度醫療服務的「總支出」，以控制醫療費用於預算範圍之內。譬如前一年的總額協商是1000億元，實際上只花了500億元，那每家醫療院所申請的1點就變成2元（點值）；反之如果總共申請了2000億元，那申請的1點就只能申請到0.5元。這10幾年來醫療費用都會超過預估，所以醫療提供者申請的1點就只能拿到到0.9元。怪不得有人說這是政府為了控制醫療支出，在揩油醫院、醫師。

民國87年7月首先開辦牙醫總額，89年7月中醫加入總額，由於當時醫院大幅擴張，醫院申報費用的「占率」逐年上升，相對的基層診所的占率逐年萎縮，為了維持基層的占率，西醫基層忍痛在90年7月加入，91年7月醫院再加入，就完成了健保總額的最後拼圖。

台灣的健保費用只占GDP的6.1%，遠低於美國的17%、歐洲的10%，醫療費用極度的壓縮低廉，總額再打折給付，終將影響醫療品質，尤其新藥新科技的研發進步，醫界有苦難言，期待取消總額制度且能夠申報1點得到1元給付。

疫情致成本提高收入減

沒想到，今年武漢肺炎肆虐，民眾很怕到醫院，減少看病；加上戴口罩、勤洗手、維持社交距離，也減少許多傳染病的發生，所以今年總額耗用比預期的低，第二季點值1.062元，鹹魚翻身，竟然引起某些健保會委員眼紅，8月28日召開的健保會，已提案要求 「將109年度上半年實際節約的預算，列為準備（金）」。也就是說，1點原來應該給付1.062元，耍賴只給付1元。此舉在醫界引起軒然大波，錢不夠的時候，申報1點給0.9元，已經連續10幾年，如今竟然恣意曲解法令，不願意按照遊戲規則給付，大家都有一種被「博歹筊」（台語：詐賭）的感受。

其實對醫療外行的少數健保會委員可能不知道，醫院、診所為了防範武漢肺炎，增加許多看不到的成本，例如購買額溫槍、隔離衣，增加口罩、手套、防護面罩的庫存，酒精、棉球等防疫物資也都大幅漲價。病人數雖減少，但是為了維持就醫品質和醫事人員的穩定，沒有裁員，沒有縮減門診時段，水電費、房屋租金也沒法減少，諸多固定成本仍須支付。唯一的現金收入掛號費又大幅減少，大家苦不堪言，甚至有數十家診所歇業，遑論還要承受被傳染的莫大風險 。

武漢肺炎疫情冬天有可能在台灣社區大規模傳播，我們一定要給醫界最好的防護裝備，也要提升醫界的士氣，鉅額的紓困基金很少用在醫界，若再因為要節省一些費用，而採不正當的違法方式削減總額，嚴重打擊醫界士氣，吾人認為得不償失，萬萬不可 。

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