健保給付新制 論量計酬改論病計酬
健保給付新制專題報導(1)
(中央社27日電)
健保給付新制同病同酬包裹式給付「DRGs」明年上路，住院案件論量計酬改為論病計酬。健保局說，除排除重症住院項目，還會視狀況給醫院定額之外的加乘給付，以避免「醫療人球」。
健保給付新制度「DRGs診斷聯關群」，也就是同病同酬包裹式給付，將於明年元旦上路。中央健康保險局醫務管理處經理蔡淑鈴表示，所謂「DRGs」就是針對住院案件，以往是論量計酬，未來將改為論病計酬。
以盲腸炎開刀為例，蔡淑鈴解釋，以往論量計酬從病患進入醫院等待開刀、各項檢查、手術、術後住院、醫療，每一項都有給付。但醫院可能為了多領健保給付，讓病患多住幾天醫院或多做檢查，浪費健保資源。
為避免醫療浪費，她指出，實施DRGs後，針對同樣盲腸炎手術，健保會給付同一價格。醫師在幫病患做檢查或手術照護時，必須更有效率，減少不必要的檢查及住院天數。
蔡淑鈴指出，健保局會按照健保各項疾病住院資料，取平均值作為給付標準。
引言回覆:
住院診斷關聯群 (DRGs)，是同病同酬為概念的醫療費用支付制度，同一住院疾病採包裹給付，和過去論量計酬不同。
DRGs是1970年代耶魯大學管理學者Robert Fetter及John Thompson發展，迄今歐、美、日本、澳洲等地都採用類似制度，以控管醫療費用。
至於計算方式，以盲腸炎開刀為例，過去病患住院天數、檢查、治療等採論量計酬，但實施DRGs健保給付新制後，健保局會依照盲腸炎手術的平均醫療成本，事先計算出成本，並採用同病同酬，包裹給付。
明年元月起納入DRGs制度的住院醫療分類，共有155項，僅佔1017項中的17%，健保局未來將依序將其他項目逐一納入範圍。
對於醫界及民間團體擔憂DRGs實施後，會發生「醫療人球」問題，台灣版健保DRGs為保障重症病患，將癌症、精神科、愛滋病、罕見疾病、住院日超過30天及使用葉克膜等重症病患，排除在外，仍維持現行論量計酬的支付方式，以保障病患權益。
不過，多數民眾對這項新制搞不清楚。民間監督健保聯盟發言人滕西華表示，民眾對醫療制度改變的敏感度很低，也搞不清楚健保局給醫院的給付制度，與其對民眾宣導DRGs，不如將所有相關資訊公開上網。
滕西華表示，曾向健保局提出公開包裹式給付內容，但健保局認為有難度。她指出，只要公開同病同酬包裹式檢查的大項目內容，讓民眾了解某項疾病的給付項目有哪些，例如患者明明需要開2條心導管，醫院卻只開1條，這些資訊都要讓民眾了解，才不會任人宰割。
另外，滕西華認為，健保局也應公開各項疾病的住院天數上下限值，以及哪些醫院專門收輕症，患者才會了解住院多少天是在合理範圍，醫生有沒有提早把民眾趕出醫院。
滕西華還說，新制的問題可能不只是人球，還有醫院會不會給予不當或不合理治療，導致患者的疾病「不會死，但也不會好的窘境」。
滕西華呼籲健保局，除開放申訴專線，更要設立諮詢專線，讓患者在就醫前可以詢問住院可能遇到的所有狀況。
至於外界質疑重症病患病情較複雜，若使用包裹式給付，恐成為醫療人球。對此，蔡淑鈴表示，這項制度排除精神疾病、血友病、愛滋病、癌症、住院超過30天等重症疾病。
住院項目大約有1017項，蔡淑鈴表示，明年新制實施的項目只有155項，佔所有住院項目的17%，其中有很多重症都已經排除在外。
為確保民眾就醫權益，蔡淑鈴表示，除重症疾病排除外，還有4種加乘配套措施，包括醫學中心基本診療加乘、兒童、疾病嚴重度、山地離島等加乘給付。她解釋，像是老人家、小孩有些疾病較複雜，或較為嚴重，健保會在定額之外，給予加乘給付。
外界擔憂DRGs實施後，有些病患病況還不穩定，就面臨被趕出醫院的窘境。蔡淑鈴表示，健保局每一季或半年會公布每個醫院病患的同一疾病再住院率或再急診率，如果病患因同一疾病的再住院率偏高，顯示過去的疾病沒有獲得較好的照護。
她表示，現有醫療法、健保法都有明確規範，醫療院所對於無法治療的患者，可視情況協助合理轉診，但不能拒收病人；若真的發生類似事件，會依照個案事實認定，依法處理，甚至終止健保合約處分。
今年10月大幅調降藥價，為健保省下150億元支出，但蔡淑鈴說，這次DRGs制度沒有所謂「砍」的問題，節省的費用要看上路後狀況才知道。DRGs主要是希望醫院提高效率，給患者更好的照護，例如醫療照顧得好且患者提早出院，省下的費用就可說是醫院的獲利。
蔡淑鈴表示，希望DRGs健保給付新制，可以兼顧減少醫療資源浪費及醫療品質，民眾有權益受損情形，也可向健保局申訴。這項新制適用於明年1月1日以後 (包含1日)出院的案件。981227
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