醫生 朋友

醫學與人生的對話－曲突徙薪


　林啟禎

　忠言逆耳，良藥苦口。在醫療生態裏其實問題仍不少，但在民眾、政府、健保、醫院與醫療工作者的五角關係中，各有立場，也各有堅持。誰需要忠言？誰提供良藥？真的需要慎思明辨。

　例如，在家人反對下仍堅持每日下田工作的 70歲女性膝蓋關節炎病患，其疼痛皆與農作辛苦強度相關，導致關節變形愈來愈厲害，而居家生活也受到很大的限制。醫師的忠言是要病患先「服老」，所以要停止辛勞的每日耕種，要避免「把勞動當運動」或「把吃苦當吃補」，應該對關節做出保護動作，如避免蹲距、爬樓梯、負重及彎腰等動作。更建議保養，如溫敷、伸展、輕鬆活動、復健或在醫師指示下使用藥物等。然而，並不是所有病患都聽得下逆耳的忠言，至少這名病患不領情。

　再例如，健保實施使用醫療植入物之前的專家預審制是好制度，但採用同區不同醫院的互審制度則會牽動敏感神經，常會有不盡時宜的初步結論與判定。例如，最近報載有名病患兩眼因白內障需要人工水晶體置換手術，申請後預審結果是一眼通過一眼未通過，導致病患抱怨只能「睜一眼閉一眼」而抗議。這證明當初醫師申請兩眼必有其道理，因為應該列入治療個別考慮的是生病的人，而不只是所生的病。

　在歷史成語故事裏，有個「曲突徙薪」的例子值得參考省思。西漢時，因前朝霍氏大臣專權，輔佐大臣徐福上書宣帝留意，但上意不悅且未處理。後來預言成真，霍家謀反並滿門抄斬，但宣帝只賞告發謀反的人，唯獨遺忘早早提醒的徐福。

　為了幫徐福抱不平，就有人上書說了個寓言，內容是戰國時代有名富人宴客，客人之一的淳於髡看到主人家的煙囪太直了，旁邊堆滿柴草，於是就勸主人「曲突徙薪」，也就是把煙囪改成彎的，把柴草搬遠些，否則恐怕會有火患。主人不但沒答應，還很生氣這種建議與說法觸霉頭。但後來果真失火，幸虧鄰居們來幫忙滅火，才未釀成大災難。而主人慶幸之餘大宴鄰人，奮力救火全身髒污的鄰居成了座上賓，忠言逆耳的鄰居好友卻被晾在一旁，這就是「曲突徙薪亡恩澤，焦頭爛額為上客」的典故由來。

　當今醫病關係日益緊張，台灣醫學會接受醫策會的建議，把醫學倫理當作醫師繼續教育重要的學分，到底這是空泛滿天飛的宣告理想秀？還是忠言逆耳的治病良方？是如「曲突徙薪」苦口婆心？還是毫無意義的營養學分？雖然各人見解有異，或許在未來個別真正的醫療生態現實考驗下就可見端倪。

　其實，「曲突徙薪」故事的啟示，並不在強調提出忠言者應該受獎賞，而是許多肺腑之言是不是真的是忠言，是不是值得被提醒者平心靜氣地想一想，並納入嚴肅看待及參考採用的依據。

　假設，關節炎的農夫願意改變生活心態與工作型態，說不定可以避免長期吃藥或走向人工關節置換之路。而健保同區互審雖有優點，卻非沒有缺點。在當今網路方便快速的條件下，預審改聘在臨床退休卻資深專業的醫師進行同一標準的客觀審核，或以跨區沒有彼此利害關係的純專業預審，不知結果是否會與今日造成同區恐怖平衡的微妙心態有所不同？

　期許當今的醫療生態，不會是曲突徙薪亡恩澤，焦頭爛額為上客。

　（作者為國立成功大學醫學院醫學系教授暨成大醫院骨科主治醫師）

大學教師金瑞秋雙眼罹患白內障，醫師向健保局申請置換人工水晶體，第一次遭駁回，第二次只核准左眼，術後左眼視力正常，右眼持續惡化，兩眼視差一千六百度。她批評健保局只准單眼的決定太烏龍，讓她生活陷入混亂，只能「睜一眼、閉一眼」。

健保局中區分局表示，患者的主治醫師已提出申覆，會尊重審查醫師的專業判斷，並非一審定江山。

四十三歲的金瑞秋是東海大學英文系兼任教師，原本近視五百五十度，去年起視力惡化，半年內增加到八百多度，今年四月，右眼一千五百廿五度、左眼一千四百七十五度。

台中榮總診斷為白內障，因水晶體密度改變，屈光率增加，視力才變差。



「左眼極清晰，右眼霧茫茫，眼前影像時清楚、時模糊，搞得頭暈腦脹，健保局的玩笑開大了。」金瑞秋說，妹妹去年底也因白內障開刀，症狀比她輕，健保局都同意兩眼給付，讓人懷疑審查標準。

袁漢良說，白內障是水晶體老化、渾濁，造成光線穿透不良，看東西宛如霧裡看花，屬於中老年疾病；不過近五年來，卅、四十歲患者有增加趨勢，多半近視五百至八百度，發病原因不明，但與用眼過度有關，他碰過最年輕的是廿四歲上班族，雙眼都換了人工水晶體。

中山醫學大學附設醫院眼科部主任彭美玲說，近視族、電腦族更要愛惜視力，打電腦、閱讀卅分鐘後，應轉移視線或閉眼休息，也可熱敷放鬆眼球肌肉。