醫生 朋友

併服心血管藥 損傷肌肉


美聯社報導，美國食品藥物管理局（Food and Drug Administration，FDA）提出警告，併用某些降血脂與抗心律不整藥物，恐導致嚴重肌肉損傷，甚至引發腎衰竭致死。衛生署昨建議病患應主動告知服用的藥物，以利醫師正確用藥。

FDA過去6年接獲52例嚴重肌肉受傷而住院個案。這些患者因心律不整服用amiodarone類藥物，如「臟得樂」（Cordarone）；又因高血脂服用「素果」（Zocor）、「維妥力」（Vytorin）等降血脂藥。

可能導致橫紋肌溶解

血脂及動脈硬化學會理事長陳肇文昨說，兩種藥都透過相同的肝臟酵素代謝，「先吃抗心律不整藥，酵素就被佔據，再服用降血脂藥，就無法被酵素代謝，累積體內，導致降血脂藥的肌肉傷害，嚴重恐致橫紋肌溶解症。」

衛生署藥政處處長廖繼洲昨說，衛署曾接獲兩例分別是30幾歲與50幾歲男性，因併用上述兩類藥物導致大腿肌肉疼痛，更換降血脂藥後症狀改善。他說，藥物仿單（說明書）已有警語。

老人家這兒痠那兒痛，果真都是老化引起的嗎？

有研究指出，常用的降膽固醇藥物，整體約一成機率發生肌肉疼痛的副作用，不同的藥物會有三到四倍的差距，碰到這問題的老人可以經醫師評估更換藥物，自行停藥會影響降血脂的效果。

台北榮民總醫院老人醫學科主任陳亮恭今天指出，有一大類的降血脂藥物英文字尾為statin，這類常用藥在降膽固醇的同時，橫紋肌溶解症的副作用很少發生，但肌肉疼痛的發生率卻介於百分之五到百分十八之間。

陳亮恭說，所有的降血脂藥物都經過肝臟CYP450酵素系統代謝，但次要代謝路徑不同，其中有一部分的藥物和鈣離子阻斷劑的降血壓藥、心血管疾病的抗血小板製劑的代謝路徑重疊，容易產生交互作用，所以老人家常抱怨大腿痠、混身肌肉疼痛，有一部分是藥物引起。

他說，各種藥物都有副作用，老人家自行停藥、減藥，為了紓解疼痛副作用又吃止痛藥，在不同的醫師之間看病拿藥，加加減減，使得藥效與交互作用更加錯綜複雜，結果原有的慢性病沒有控制好，卻平白吃了一堆不必要的藥，藥量之多像吃飯，這是最差的狀況。

身為老人科醫師，陳亮恭說，老人常有一種以上的慢性病，老人科醫師應為老人統整用藥，像是碰到肌肉疼痛的問題，在釐清藥物交互作用後，可以評估更換副作用較少的藥物，既能有效降低血脂又減少肌肉疼痛。

心臟基金會2008 7/25警告，使用降血脂藥物斯達汀類（statin）藥物的病患，不要吃紅麴膠囊！紅麴大為風行，心臟科醫師們不堪病患一再詢問且憂慮後遺症，因此嚴重警告，吃降膽固醇藥物加上紅麴膠囊，可能導致肝腎傷害，甚至引發橫紋肌溶解症。心臟基金會副執行長暨台大醫院雲林分院副院長黃瑞仁指出，保健食品紅麴大紅，臨床醫師們不堪其擾，幾乎每個心臟科醫師都面臨病患猛吃紅麴保健食品的問題。

和信醫院副院長謝炎堯也罕見的站出來，力挺心臟基金會。謝炎堯說，「太多病患在吃紅麴了！」臨床上，只要病患驗出肝功能異常，他問病人的第一個問題就是「你是不是吃紅麴？」很多病患坦承正在吃紅麴保健食品，他要求病患停吃之後，許多病患的肝功能很快就恢復正常。

紅麴具有降膽固醇、減緩動脈硬化、預防動脈硬化的效果，因此大受歡迎，不僅國內衛生署通過四件紅麴健康食品，市面上，更有不計其數的紅麴香腸、紅麴米、紅麴餅乾，只要掛上紅麴就能熱賣。

醫師們強調，他們在意的不是紅麴米、紅麴香腸、紅麴餅乾等食品，黃瑞仁說，這些食品的紅麴含量非常低，吃來沒有保健功效，對健康也沒什麼影響。

但是紅麴膠囊是經過純化的產物，這些紅麴製品之所以有效，就來自於其中的Lovastatin成分。黃瑞仁說，Lovastatin成分跟醫師開立的statin類藥物，作用是重疊的，也就是說吃紅麴膠囊，等於是自行加重藥物劑量，非常危險。

黃瑞仁指出，在醫師監控下，statin類的藥物相當安全，醫師會在開立藥物後第三個月、第六個月監測病患的肝功能指數與肌肉酵素，以確定病患沒有出現肝臟毒性和橫紋肌溶解症。

對於一邊吃statin藥物，一邊吃紅麴膠囊保健食品的民眾，心臟基金會嚴重警告，應該立刻停吃混用，並告知醫師自己吃保健食品的狀況。否則長期使用成分不明，或是含有Lovastatin的紅麴製品，小心傷腎又傷肝。

降血脂用藥肌肉疼痛比例平均10%，不同的藥物，發生肌肉疼痛的比例竟然相差3-4倍之多， LESCOL疼痛比例最低只有5% 2


根據國外文獻表示，高血脂患者在服用降血脂藥的安全性必須加以重視，使用降血脂藥物更須兼顧患者生活品質的提升，特別是針對老年患者，相關因素的考慮已成為降血脂藥物使用最重要的因素之ㄧ。

心血管疾病的治療原則中，降血脂是相當重要的一環，但在老人醫學的研究中，膽固醇越低並不代表越好，一些流行病學的研究中更發現老年人的膽固醇越低，死亡率越高3，其原因可能在於本身的營養狀況及遇到外在感染時的處理能力。此外，近幾年更有研究開始針對高齡的患者，服用降血脂藥物的安全性進行探討，尤其是降血脂藥物所帶來的「肌肉疼痛」。

老年人的膽固醇 越低越好嗎？

台北榮民總醫院家庭醫學部老人醫學科陳亮恭主任表示，一般高血脂患者都是中高年齡層居多，其中老年人若因服用高血脂用藥而出現肌肉酸痛的副作用，可能會因此造成日常生活能力的下降、自我照顧的能力的退化，進而影響生活品質，還可能因為體力與活動力的下降而足不出戶，甚至可能因而抑鬱失志，而老年人若出現以上的狀況，可能會造成失能與死亡率的上升，因此，在思考降血脂藥物使用的同時，也必須考慮在單純的膽固醇降低之餘所帶來的其他影響。

陳亮恭醫師指出，一直以來患者較少意識到肌肉疼痛與服用高血脂用藥的關係，一方面因為高齡患者原本即較常出現腰酸背痛、關節退化的情況，可能自己另行就醫或服用止痛藥，因此，兩者之間的關聯有時常被忽略。降血脂藥基本上屬於預防性用藥，預防性用藥可分為初級性及次級性預防，初級性的定義是指患者未具有心血管疾病的診斷，僅是單純的膽固醇偏高，此時藥物使用的目的主要在於預防動脈硬化的過程；而次級性是指本身已有動脈硬化或心血管疾病診斷的狀況，用藥主要是避免產生嚴重的心血管疾病併發症。兩種狀況之下的藥物使用狀況與準則雖有所不同，但是若因為肌肉疼痛問題，造成患者自行停藥，便沒有達到藥物治療的效果。

肌肉疼痛指數，LESCOL為最低2

過去有關降血脂藥物在肌肉疼痛的影響研究報告較少，2005年法國的研究報告發現，在所有使用降血脂藥物的患者之中，出現各種肌肉疼痛症狀的比例約為10%，而且，不同的降血脂藥物發生肌肉疼痛的比例也不相同，大約在5-18%之間，使用LESCOL的患者在調查中所發現的肌肉疼痛僅約5%，具有相當顯著的統計差異。

過去探討降血脂藥物與肌肉疼痛之間的關係，最嚴重的就是橫纹肌溶解症，這是可能致命的病況。然而，近期醫學研究指出，LESCOL尚未有任何致死性橫纹肌溶解的個案發生4。

此外，由於老年人原本即是可能具有多重疾病與使用多重藥物，因此，還必須注意藥物彼此之間的交互作用，由於所有的降血脂藥物均需透過肝臟裡面的酵素CYP450代謝，大部份降血脂藥物經過CYP3A4代謝，這個途徑與其他藥物（鈣離子阻斷劑、抗凝血劑等等）較容易產生交互作用，而LESCOL在代謝上經由CYP2C9，相較於其他降血脂藥物少了藥物交互作用的風險。

社會老齡化，治療目標才是根本

根據流行病學的研究顯示，膽固醇過高與心血管疾病之間的關聯相當明顯，然而，膽固醇同時也是人體內營養的指標、賀爾蒙的來源、細胞膜的成分，對老年人來說，降低膽固醇也需考慮身體的整體狀況及免疫系統。

目前為止，降低膽固醇的效益在高齡民眾身上還有些爭論，學者也建議必須針對患者的個別狀況思考，決定其最佳的治療模式。在藥物選擇上必須先決定個別患者膽固醇所需降低的目標值，考量其年齡、疾病狀況與實證研究上的證據，設定治療目標再選擇合適的藥物，而藥物的選擇並非越強越好，而是必須全面考量其效果、安全性、藥物交互作用與可能的負作用影響。