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認知兒童氣喘
徐世達
台灣兒童過敏氣喘及免疫學會

　近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的慢性過敏性發炎反應。此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作，而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係。

當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病，發生於鼻腔、眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎，發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎，而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎。

　　台大醫院小兒科故謝貴雄教授曾報告他所主導調查的大臺北地區學童氣喘病罹病率發現由民國63年的1.3%，增加至民國83年的10.79%。

最近根據台北市立聯合醫院在民國96年發表的調查統計，國小一年級學童氣喘罹病率已經高達20.34％。氣喘兒童最常見的慢性疾病。其症狀和疾病發作經常是由許多不同的誘發因子所造成，包括：病毒感染、室內和室外過敏原、運動、抽菸和空氣品質不良等。

在台灣兒童過敏病常見的吸入性過敏原主要為塵螨、蟑螂、狗皮屑、貓皮屑和黴菌，而花粉過敏則較常見於歐美各國。

在這些吸入型過敏原中是以家塵中的塵螨為最重要。根據我們的經驗，誘發小兒過敏氣喘體質發作的最重要的過敏原以塵螨為最多，約占90%以上。

兒童病患反覆喘鳴發作目前根據台灣兒童氣喘診療指引可分成4種不同的類型。


1. 暫時性喘鳴：

兒童於出生後2至3年內曾發生反復喘鳴，但3歲以後就不再有此臨床表現。

2. 非異位體質喘鳴：

主要由病毒感染誘發，到兒童期會減輕。

3.持續性氣喘：

臨床表現有其他相關的過敏症狀（濕疹、過敏性鼻炎和結膜炎、食物過敏）、
血液中嗜酸性白血球增多，及／或免疫球蛋白E（IgE）升高。
對一般吸入與食物過敏 原產生特異性IgE反應。父母親有氣喘病史。


4.嚴重間歇性喘鳴：

平時無症狀，但發作時便會有嚴重的過敏氣喘症狀。

台灣我們建議可以根據以下的臨床指標來預測病童在孩童晚期產生氣喘病的機率是否會大增：

在三歲以前產生咳嗽喘鳴的兒童若合併有一個主要危險因子
（ 如父母親有氣喘、病人有異位性皮膚炎或吸入型過敏原反應陽性），

或兩個以上次要危險因子
（如嗜酸性白血球過多、無感冒時會咳嗽喘鳴、過敏性鼻炎或食入型過敏原反應陽性），

則機率大增。

　對於過敏氣喘病兒的處置，

除了適當地抗發炎藥物治療或預防性投與和加上必要時的支氣管擴張劑外，

對病兒及其家屬進行衛教使他們瞭解過敏病的發炎本質，

並儘量教導其改善其居家環境，

避免或減少過敏原 (包括食物) 和刺激物質的接觸，

為現在最為合理的治療方法。

簡介兒童過敏病
　
　 　　近年來醫學界對於遺傳性過敏病的發生原因與治療方式已有革命性的重大發現及改進。 其中最重要的是我們瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的慢性過敏性發炎反應，其主要的染色體異常位置目前認為最可能位於第五對染色體5q31，其為促成過敏性發炎產生的細胞激素群的基因所在位置，與氣喘體質的形成，關係尤其密切；另外兩處有關的染色體異常為位於第十一對染色體的11q13和第十四對染色體的T細胞接受體基因，它們與人體基因控制異位性體質，免疫球蛋白E(IgE)總量，和特異性IgE的形成及其反應有十分重要的關係。

此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作，而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係。 即若將一正常人之肺部移稙到一有肺部異常而有長期氣喘病發作的患者身上時，並不會再有氣喘病發作。

當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔、眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎，發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎，而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎。 過敏病的炎症反應之所以能夠長期持續存在於病人的肺部、鼻腔、與皮膚，乃與其嗜酸性白血球及淋巴球的局部浸潤和病人對過敏炎症反應緩解能力異常有密切的關係。

通常我們可將誘發過敏性體質發作的因素大分為兩大類，其中呼吸道病毒感染、 過敏原、和化學刺激物(尤其是香煙所含的尼古丁)可直接誘發其發作; 而運動、喝冰水、天氣劇變、室內外溫差大於攝氏7oC、和精神情緒的不穩定等，則只會對早已存在過敏性發炎且已高過敏度的標地器官如支氣管，造成其支氣管收縮現象。


　過敏病童處置的新觀念
　
　 　　對於過敏病兒包括氣喘、過敏性鼻炎、異位性皮膚炎等的處置，除了適當地抗發炎藥物治療或預防性投與和加上必要時的支氣管擴張劑，抗組織胺或全身性抗生素投與 (以治療其繼發性細菌感染) 外，對病兒及其家屬進行衛教使他們瞭解過敏病的發炎本質，並儘量教導其改善其居家環境，避免或減少過敏原 (包括食物) 和刺激物質的接觸，為現在最為合理的治療方法。 至於在本地常被使用的免疫減敏注射療法，因其本身具有類似盤尼西林過敏反應一樣，會有產生全身嚴重性過敏反應的潛在性危險，故根據1997年一月三十日發表於新英格蘭雜誌的最新有關免疫減敏注射療法的雙盲研究報告結果，美國的過敏氣喘免疫學會建議對於已接受了適當的環境改善與抗過敏發炎藥物(尤其是吸入性類固醇)治療的中等至嚴重度的氣喘病童，免疫減敏注射療法的使用並無法產生進一步的療效，故目前不建議使用此免疫減敏注射療法於這些氣喘病童身上。 當在某些特殊狀況下，具有資格的過敏免疫專科醫師欲執行此一免疫減敏注射療法時，除須隨身備有完整的急救設備外，尚須觀察注射完的過敏病童至少二、三十分鐘的時間。

　兒童過敏病的非藥物療法

　　　　在台灣，引起兒童過敏病常見的吸入性過敏原有家塵、塵蹣、羽毛、狗皮屑、貓皮屑、黴菌、花粉、和蟑螂等 。常見的食物性過敏原則包括蝦子、螃蟹、蚌殼海鮮、鱈魚、蛋白、和牛奶等。

在這些過敏原中尤其是以家塵中的塵蹣為最重要。 當一位對塵蹣有中等程度以上過敏的病童，在經過了過敏免疫專科醫師的適當教導和處置，儘量地避免了與塵蹣的接觸，並且適當地使用了抗過敏性發炎藥物(尤其是吸入性類固醇)來治療其長期累積且早已存在的過敏性炎症反應，則不但其由塵蹣所引起的過敏性臨床症狀得以獲得緩解，且病童對其它有陽性反應過敏原的敏感度亦可獲得顯著地降低。 同理，根據我們的經驗，誘發小兒氣喘體質發作的最重要的過敏原仍以家塵中的塵蹣為最多,約占90%以上。 因此我們建議對塵蹣具有嚴重過敏的病童家庭，最好須全家睡木板床或地板上墊以韻律操用的塑膠拼墊； 全家所有的房間須移除或以防蹣床套或塑膠套包裹彈簧床墊、椰絲墊、及 海綿墊; 使用太空被、涼被、 或絲被,而不可使用草蓆、塌塌米、浴巾被、毛毯、或厚重的綿被，否則須以防螨被套套之; 去除地毯、布製傢俱、 或布娃娃，以上為降低塵蹣數量的有效方法。

至於進一步對塵蹣過敏的介紹及其防治方法將於本文中另外再加以詳細敘述之。食入性的過敏原則大部分和異位性皮膚炎及蕁麻疹等皮膚過敏症有關。對於食物過敏與過敏性體質的關係，我們亦會另闢章節討論之。

對於黴菌過敏的病童則須瞭解黴菌孢子主要存在於陰暗潮濕的房間或地下室，從三、四月開始到十二月之間大量繁殖，尤其是在夏末及秋天最多。 維持室內空氣流通及降低濕度並將灰塵及發黴的東西清除掉是減少室內黴菌孢子最好的方法。 至於對花粉過敏的病兒偶而曝露於花粉,則可以帶上口罩或面具以避免之。


台灣兒童氣喘診療指引3 -- 診斷

D 嬰兒氣喘沒有專一性的診斷工具，所以只要有喘鳴和咳嗽反覆發作，都要懷疑是否為氣喘。診斷需要長期追蹤以及觀察對氣管擴張劑以及類固醇(消炎藥)的反應來綜合判斷。

自然病史: 注意症狀頻率和嚴重程度

所有兒童需注意: 喘鳴、咳嗽、特定誘發因子(二手菸、寵物、溼度、黴菌、潮濕、呼吸道感染、冷空氣、運動、哭笑後咳嗽)、夜咳、睡不好、鼻子症狀(鼻水、鼻塞、打噴嚏、鼻子癢)、異位性皮膚炎等。

嬰幼兒(<2歲): 呼吸吵雜(喘鳴、呼嚕聲)、咳嗽咳到吐、呼吸胸部有凹陷、食慾不佳、呼吸速度快

兒童(>2歲): 呼吸急促、疲倦、感覺不舒服、學校表現不佳、體能不佳等等。

青少年:有無抽菸

身體檢查: 同時觀察有無其他過敏性疾病現象

過敏原檢查: 體內檢查(皮膚過敏原針次試驗)、體外檢測(血清特異性IgE, immunoCAP, MAST)

其他檢查: 胸部x光片、吐氣一氧化氮(eNO)...

評估肺功能: 最常用尖峰流速(PEF)、肺功能圖形檢查(force expiratory flow-volume loop)

長庚兒童醫院兒童過敏免疫風濕科主治醫師歐良修說，

二級以上的氣喘患者第一線用藥是吸入型類固醇，但調查僅百分之十六點七的醫師會開此藥，原因竟是病人或家屬不信任、不願使用。

發作時用藥更重

歐良修表示，吸入型類固醇劑量輕，不會對氣喘兒的健康及生長造成不良影響；否則誘發氣喘發作後，一次急救所用的劑量相當一、兩年的吸入型類固醇用量，得不償失。



氣喘患者注意事項
◎氣喘患者應長期規則用藥
◎學習正確使用吸入型類固醇、支氣管擴張器等藥物的方法
◎勿聽信偏方，放棄正統藥物治療
◎了解自己對哪種物質過敏
◎氣喘患者可和正常人一樣運動，但發病時避免劇烈運動

資料來源：林口長庚歐良修醫師

幼兒氣喘呼吸窘迫　延誤就醫後遺症多

【中時健康 楊格非／台北報導】 2010.04.27
　　7歲邱小弟是氣喘兒，1歲時即發病，咳嗽發燒、呼吸衰竭等症狀，住進加護病房達兩週，父母心疼不已。令人遺憾的是，出院後，家屬並未積極配合醫囑，劉小弟弟氣喘再度發作，最後惡化成慢性肺病與胸廓變形，需長期使用氧氣。

　　台灣氣喘衛教學會徐世達理事長指出，嬰幼兒不但會罹患氣喘，在肺臟功能尚未健全的情況下，容易出現呼吸窘迫，由於不易早期診斷，對病童恐將造成不可逆的傷害，家長不可不慎。

　　台北市政府衛生局於98年針對北市國小2萬2815名國小一年級學童進行氣喘問卷調查，發現其中有4731人屬於氣喘高危險群，經過過敏抽血，過敏體質篩檢呈陽性反應比率76.36%。

　　屋塵蟎類過敏原群是造成兒童過敏氣喘發作的吸入型過敏原的主因。台灣氣喘衛教學會調查結果也是如此，塵蟎確實是台灣誘發氣喘過敏的主要過敏原。

　　研究對象為5至18歲間的氣喘病人，針對氣喘嚴重度、氣喘症狀分數、特異性免疫球蛋白E、總免疫球蛋白E、嗜伊紅性血球數及肺功能等過敏指標，與成為氣喘高危險群的相關性進行比對。

　　結果發現，氣喘嚴重度及氣喘症狀分數較高，對屋塵蟎及粉塵蟎過敏，且肺功能檢測的最大呼氣中段流量數值較低者，便是罹患氣喘的高危險群。

　　台北市政府衛生局今年仍將提供「北市國小一年級學童氣喘過敏篩檢服務」，藉此希望國小一年級小朋友能儘早發現本身潛在的過敏原，獲得氣喘疾病照護及全方位的健康管理。