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功能性胃腸病羅馬III診斷標準
標簽：健康知識 生活 胃腸病
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有史以來，消化道除了器質性疾病外，還有一類以腹痛、惡心、嘔吐、氣脹、腹瀉、便秘以及食物或糞便傳遞障礙為癥狀的疾病。盡管器質性疾病能夠被病理學家證實并且通過醫學技術治愈，但是那些被我們稱之為功能性的非器質性癥狀仍然像謎一樣難以解釋或者無法有效治療。這些非器質性癥狀因生理因素、心理因素和社會文化因素而加強，經常被認為是“生活問題”，例如嚴重的、有麻煩的和危險的感覺以及隨之而來影響到日常生活活動。那些具有這些癥狀的人認為這是一種疾病并且自我治療，或者尋求醫療幫助。經過傳統訓練的醫生于是尋找病因（炎癥性、感染性、腫瘤性以及其他器質性病變）以便做出診斷和針對診斷的特異性治療。在許多病例中，醫生并沒有發現器質性病變，于是認為患者是功能性問題并進行相應的評估和治療。

這種臨床方法來自于對功能性胃腸病（FGIDs）的錯誤概念以及一些醫生、患者和普通大眾不準確的、潛在有害的看法。一些臨床醫生認為診斷FGID過于簡單，因為他們是經過培訓來尋找病因的。在對704名美國胃腸病學會會員的隨機抽樣調查中，普遍認為FGIDs是“未發現已知的器質性病變（如沒有病理學和影響學異常），或者無感染，或者無代謝性因素”（占81%）。接下來是認為“是一種應急性疾病”（57%的執業醫生和34%的學會會員和實習生），再就是認為“是一種運動性疾病”（43%的執業醫師和26%的學會會員/實習生）。最近對胃腸道疾病工作者的調查認為在他們國家，內科醫生將FGIDs作為心理疾病或者僅僅沒有器質性疾病，經常將癥狀的惡化歸咎于患者自身。一些醫生否認FGIDs廣泛存在，而另外一些醫生則輕視或消極對待這些患者。有些內科醫生認為不需要診斷研究來發現真正的病因，從而導致不斷增加的醫療費用和可能的不恰當的治療。這些觀點和行為使得FGIDs和患有此病的人“非正規化”。

在這些態度和行為中所缺少的是正確理解FGID所產生的癥狀，承認他們對患者的影響以及一個合理的診斷治療方案。最近幾十年發生的幾件重大事件導致這些常見疾病成為醫療，科學研究以及公眾關注的前沿。在這個過程中使得FGIDs引起了科學家的興趣和臨床上的規范化。

第一個事件是30年前醫學模式的轉變——從300年來的單一疾病模式轉為生物-心理-醫學模式。前一模式根源于笛卡爾的精神與身體分離的觀點，并且這種觀點是為了保持與當時社會上盛行的國家和教會分離的觀點相一致。這種觀點導致容許人體解剖，因此疾病定義為可以看見的病理改變。這推動了幾個世紀的研究并且治療了許多疾病。然而，精神（例如中樞神經系統）也應是研究對象或者在疾病中起重要作用卻被放到了一邊。精神被放在了靈魂的位子上，是不可以改變的。這些觀點在西方社會有強大的影響以至于精神疾病或者心理應激的影響都無法研究。后來的科學研究將精神和身體作為疾病產生系統的一個部分。通過這種完整的理解，生物-心理-社會醫學模式認為癥狀是由多種生理因素和社會心理影響所決定的。

圖1表明心理和生理之間的聯系、功能性胃腸病癥狀及臨床后果。早期生活、遺傳事件，加上環境因素，例如家庭對疾病的影響，藥物濫用，重大損失，或者暴露在感染下都能夠影響一個人的心理發展。這主要取決于個人對生活應激和心理狀態的敏感性，應對技巧以及對腸道功能失常（運動異常，粘膜免疫變化或內臟高敏感性）的敏感性。而且，腦-腸軸之間相互影響。因此FGIDs是通過腦-腸軸心理因素和腸道生理變化之間相互作用的臨床表現。例如，一個患有細菌性胃腸炎或者其他腸道疾病但是精神正常并能正確應對的人，有可能不表現為臨床癥狀（或沒有意識到不適），或者即使有臨床癥狀，也許不需要藥物治療。另外一個患者如果同時存在精神障礙，高生活應激，藥物濫用史或者處理不當，都有可能發展為綜合征（感染后腸易激綜合征{IBS}或者消化不良），經常看醫生，通常預后不佳。而且，反過來臨床后果又可以影響疾病的嚴重性（注意到圖1 中的雙向箭頭）。因此能夠正確處理疾病和關心患者心理的家庭將減少疾病的影響及后果。反過來，過度關注疾病或者以某種癥狀恐嚇的家庭將擴大疾病的癥狀。在醫療領域，當醫生承認患者主訴的真實性，提供同情心，與患者進行有效的交流，癥狀的嚴重性和健康的關注程度將降低。反過來，反復進行不必要的檢查以排除病理性疾病，使病人沮喪，或者不能與患者有效交流的醫生，有可能促進疾病的發展和對疾病的關注。

第二個事件是在過去20年檢查手段顯著增加，能夠定量分析FGIDs。在胃腸道，動力學評價取得進展，測壓是檢測內臟高敏感性的標準方法，腸分泌肽檢查，粘膜炎癥和免疫學檢查，腸道菌群調節逆轉胃腸道癥狀。關于大腦，應用正電子發射斷層攝影和功能性的核磁共振檢查中樞對胃腸功能的調節以及胃腸功能與大腦情感認知區域的聯系，后者是通過標準化的心理量表進行分類和定量情感、應激、認知和健康相關的生活質量。這些研究形式幫助我們決定精神因素對癥狀和健康后果的影響。

第三個事件是在過去10年開發并應用新的藥物治療FGIDs。這些藥物包括5-HT激動劑和拮抗劑以及其他用于便秘和腹瀉的胃腸道受體激動劑，更多用于治療應激所介導的腦-腸軸效應的中樞性激動劑，以及其他網絡調控機制的藥物。無論好壞，越來越多的媒體對這些藥物的關注增強了醫學界和普通大眾對FGIDs的認識。

自1980年以來，我們走過了很長的一段路。現在FGIDs被認為是各種臨床疾病。世界范圍內的研究者和臨床醫生都涉及到這種疾病，羅馬診斷標準在疾病分類和傳播新知識方面起著重要作用。FGIDs現在成為本科生和研究生醫學課程的一部分，臨床培訓的一部分和國際會議的一部分。有關FGIDs的論文在采用同行評議方式的雜志中迅速增加，公眾媒體包括電視和電影也對這種疾病關注起來。今后面對的挑戰包括加強對精神和胃腸道之間關系得理解，神經遞質功能和臨床癥狀的聯系以及它們對病人的影響。

隨著知識的迅速增長，醫生和普通大眾仍然需要繼續教育。本文是胃腸病學雜志編輯的羅馬III診斷標準文件。它包括對FGIDs病理生理、診斷和治療的基本知識和診斷成人及兒童FGIDs的羅馬III標準。更為詳盡的論述將在隨后發行的羅馬III診斷標準手冊中提供。我們希望羅馬III診斷標準提供給臨床和科研人員有價值的資料，最終幫助病人治療和進一步規范社會對這些疾病的認識。

下面的部分總結了羅馬III診斷標準分類，FGIDs的科學觀察，病人處理的一般原則，最后，討論了羅馬III診斷標準的理論和方法。

FGIDs的羅馬III分類系統

28個成人FGIDs分類和17個兒童FGIDs分類如表1所示。這是以癥狀為基礎的診斷標準而不是像其它疾病以解釋病理變化為基礎。然而，近年來組織學研究結果已經證實“功能性”疾病和“器質性”疾病之間界限模糊。FGIDs以腸道運動感覺生理和中樞神經系統（CNS）之間的關系來分類更好。這種關系與功能性胃腸病有關。如果采用這種分類法，FGIDs將與其它疾病有重疊的臨床表現。

FGIDs在成人分為6大類：

食管的（A類）；

胃十二指腸的（B類）；

腸道的（C類）；

功能性腹痛綜合征（FAPS）（D類）；

膽道的（E類）和

肛門直腸的（F類）。

對兒童而言首先根據年齡范圍分類（新生兒/幼兒{G類}和兒童/青少年{H類}），然后再根據癥狀的形式和部位分類每一類都包括數種疾病及相對特異性的臨床表現。

例如腸道功能紊亂（C類）

包括腸易激綜合征（IBS）（C1類），

功能性腹脹氣（C2類），

功能性便秘（C3類）和功能性腹瀉（C4類），

它們在解剖學上歸屬于小腸、結腸和直腸。

盡管癥狀（例如腹瀉，便秘，氣脹，腹痛）在這些疾病有重疊，但是IBS（C1）主要以腹痛伴排便習慣的改變，這與以稀便而無腹痛為特征的功能性腹瀉（C4 ），與無排便習慣改變的功能性腹脹氣（C2）相區別。

每種疾病都有不同的診斷和治療方法。

FGIDs的癥狀與幾種已知的生理因素相關：如增加的胃腸運動，增強的內臟高敏感性，粘膜免疫和炎癥功能的改變（包括腸道菌群的改變）和CNS-腸神經系統（ENS）調節功能的變化（這些變化受心理、社會因素及暴露狀況的影響）。例如功能性大便失禁（F1類）主要由于動力性異常，而FAPS（D類）主要由于中樞對內臟傳入的感覺增強。IBS（C1類）是由復雜因素所致，包括動力異常，內臟高敏感性，粘膜免疫失調，菌群改變和CNS-ENS失調。在不同的個體或者同一個體不同時間，這些因素的作用不同。因此，如表1那樣將胃腸道功能癥狀與不同情況分開的意義在于這樣能夠可靠的診斷和更有針對性的治療。

FGIDs患者的處理方法

這一部分將提供FGIDs患者的一般治療原則，更詳細的信息將在其他地方找到。

治療關系

實現有效的醫患關系是治療的基礎正被越來越多的證據所支持，這些證據包括提高病人滿意度，堅持治療，減少癥狀及其他健康因素。

表2提供了建立這種治療關系得指南。

因為FGIDs是慢性病，所以決定患者就診的直接原因非常重要：（這次他來看醫生的目的是什麼？）和評價患者的言語和非言語交流。

可能的原因包括：

（1）新的惡化因素（如飲食變化，并發其他疾病，新藥的副作用），

（2）關于嚴重疾病的個人關注（如近來家庭成員死亡），

（3）環境應激（重大損失，藥物濫用史），

（4）精神并發癥（抑郁，焦慮），

（5）生活能力減弱（不能適應工作和社會），或者

（6）一個潛在的“議程”，例如麻醉藥和瀉藥濫用，或者懸而未決的訴訟，或者殘疾。

一旦患者就診原因明確，就可以依據癥狀的嚴重性，患者疾病行為的生理和心理因素以及功能障礙的程度進行治療。盡管疾病的嚴重程度是連續性的，但是我們可將它分為輕，中，重。

輕度癥狀。輕度癥狀的患者通常在初級保健站就診，并且沒有嚴重的功能障礙或心理失衡。他們關心癥狀的意義，但是不是經常看醫生，能夠維持正常德活動水平。因此治療方案如下:

1. 教育。指出FGIDs是非常現實的一種疾病，是由于腸道對食物、激素變化、藥物和應激過度反應得表現。疼痛是由于痙攣或胃腸道拉伸，或者胃腸道過敏，或者兩者都是，可以表現在腹部的任何部位。疼痛也可能與胃腸道功能所引起的癥狀（疼痛，惡性，嘔吐，腹瀉）改變有關。內科醫生應該強調生理和心理因素都參與到癥狀的產生中。

2. 保證。醫生應該引出患者擔憂并并提供適當的保證。這是一種有效的干預措施，但是如果采用敷衍的交流方式并且沒有進行必要的測試，患者可能不會接受你的擔保。

3. 飲食和藥物治療。不當的飲食（如乳糖，咖啡，脂肪食物，酒精等）和引起癥狀的藥物因該被確定并盡量避免。有時飲食日記可能有用。

中度癥狀。一小部分患者有原發性或繼發性中度癥狀的報告，他們的活動間斷受到影響，例如社會功能，工作，學習障礙。患者要求知道癥狀和誘發事件（例如不當飲食，旅游，沮喪）之間的詳細聯系。他們也許比輕度患者有更重的心理痛苦。對于這組病人，推薦一些附加的治療方案。

1. 癥狀監測。患者記錄1-2星期的癥狀日記，記錄內容包括時間，嚴重程度和相關因素。日記有助于確定誘發因素，例如不當飲食或以前未知的特異性應激。醫生然后總結可能飲食，生活方式及對病人行為可能的影響方式。這一步將促進患者參與到治療中來。當癥狀改善時，增加患者對疾病的控制力。
2. 針對特異癥狀的藥物治療。對于使人痛
苦，影響日常生活的癥狀可以考慮藥物治療。藥物的選擇取決于主要癥狀和本書后面章節的提綱。通常慢性癥狀要考慮處方藥治療以配合飲食療法和生活方式的調整，但在急性癥狀惡化期要使用處方藥治療。

3. 心理治療。患者胃腸道癥狀由輕到重時以及出現疼痛要考慮心理治療。如果患者將癥狀與應激聯系起來醬油更大幫助。心理治療包括認知-行為療法，放松療法，催眠療法，綜合治療，這都能夠減輕焦慮水平，鼓勵健康行為，給患者更大的責任和對治療的控制，提高疼痛的耐受力。在本期1447頁“功能性胃腸病的心理方面”有更詳細的介紹。
嚴重癥狀。只有一小部分FGIDs患者有嚴重而頑固的癥狀。這些患者經常有心理障礙，包括焦慮，抑郁，軀體癥狀，人格失常，日常功能慢性損害。他們常有重大損失或藥物濫用史，較差的社會關系和應對技巧，以及災難性的行為。患者會經常看胃腸病醫生并有不切實際的治愈要求。他們否認心理因素在疾病中的作用，對心理治療和針對胃腸道的藥物治療均無反應。

1. 內科方法。患者需要與醫生（胃腸病學家或主治醫生）不斷聯系，由醫生通過簡短的會面提供心理社會支持。

通常醫生需要：

（1）依據客觀結果進行診斷和治療，而不是依據患者的要求，

（2）制定現實的治療目標，例如改善生活質量而不是完全控制疼痛或治愈，

（3）通過給定的治療方法將治療責任轉向患者，以及

（4）改變治療重點，從疾病治療轉向對慢性病的調整。

2. 抗抑郁治療。三環抗抑郁藥（例如地昔帕明，阿米替林），以及最近的5-HT再攝取抑制劑（例如度洛西汀）都可通過中樞抑制而控制疼痛，同時可減輕抑郁引起的相關癥狀。選擇性5-HT再攝取抑制劑（例如西酞普蘭，氟西汀，帕羅西丁）有一個附屬功能，減輕疼痛較差，但能夠減輕焦慮和抑郁。那些有慢性疼痛和日常功能障礙的，伴有主要的或不典型抑郁的，焦慮癥狀的，恐慌的患者應該考慮抗抑郁治療。即使沒有抑郁癥狀，這些藥物有助于減輕疼痛。臨床療效差主要是由于劑量不夠或依據治療反應或副作用調整劑量失敗所致。治療至少在3-4周后調整。如果有效，至少服用1年然后遞減。

3. 疼痛治療方案。疼痛治療方案由多學科的綜合小組提供，他們采用方法讓那些已經嚴重殘疾的患者康復。

羅馬III中的變化

從羅馬II到羅馬III的變化主要反映了文獻以及基于這些資料委員會推薦意見的更新。

此外，分類和標準也有少量修改。以下是對這些變化的總結，讀者可以參考相關文章尋求細節。

1. 功能性胃腸病時間方面的變化：現在推薦改為癥狀從起先診斷前6個月以及目前仍處于活動期（符合標準）持續3個月。與羅馬II(癥狀超過12個月中的12周)相比，這個時間比較放松，而且容易理解和在科研和臨床應用。

2. 分類的變化：反芻癥狀從功能性食道疾病（分類A）改為功能性胃十二指腸疾病（分類B）。這一改變反映了這一疾患起源于胃和腹部的功能紊亂。

3. 功能性腹痛（FAPS）從功能性腸病（分類C）單獨移出，成為分類D：這一修改是基于越來越多的證據表明FAPS與正常的內調節信號的中樞神經系統放大，而非胃腸道本身的功能異常。

4. 創建兩條兒科分類。羅馬II分類中兒童FGIDs現在分類為兒童FGIDs：新生兒/幼兒（G類）和兒童FGIDs：兒童/青少年（H類）。這個變化是由于兩個小類中兒童生長發育的不同臨床情況所致。

5. 標準的改變：由于功能性消化不良這個癥狀的復雜性和異質性，羅馬III不再強調其為一個研究實體。相反，委員會推薦包括消化不良的兩種情況：（1）餐后應激綜合征（B1a）和（2）上腹部疼痛綜合征（B1b）。這種情況與羅馬II中的動力失常樣和潰瘍樣消化不良相似。它們現在定義為以生理學支持為特征的癥候群而不是以前以上腹部不適或腹痛為基礎的定義。

6. 膽囊Oddi括約肌功能失調的標準更加嚴格。基于癥狀的診斷有更多的特點和排除條件。我們已經減少了接受侵入的檢查（如ERCP和測壓）來確診和治療的病人數。

7. IBS亞型的修改：委員會推薦腹瀉，便秘以及兩者混合的亞型應該基于一個源于大便質地的簡單分類。然而仍然接受羅馬II使用的 IBS-D 和 IBS-C腸道亞型。
我們希望這些變化能夠使羅馬III標準更加適用于科研和臨床。需要進一步的研究確定這種變化的正確性。

結束語

我們滿懷希望的介紹了胃腸病雜志上的這篇文章：

羅馬III，功能性胃腸病。我們希望這些信息有助于讀者更好的理解這些疾病，更好的診斷和治療我們的病人。這項工作是5年來代表18個國家87位代表努力的結果。

回顧以前的工作，我們提供的信息是綜合的，盡管可能不完善。在以后的6年我們對這些疾病的認識和治療可能有新的提高，如果這天到來，我們將修訂現在信息提出羅馬IV診斷標準。像我們希望的那樣，我們提出了新的內容來繼續我們的使命。這些計劃包括建立新的工作小組委員會來發展腦成像評價標準和為科研及臨床治療推薦癥狀的嚴重程度。

我們將這項工作和科學數據制成光盤以便自我教育和講座。最后我們在全球范圍內通過繼續教育傳播了這一知識。羅馬標準是動態的，我們希望將來的活動有足于FGIDs科學的發展和病人的治療

國際上慢性便秘的診斷標準及診治流程
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國際上慢性便秘的診斷標準及診治流程

1999年9月國際Rome II協作委員會在Rome I的基礎上，制訂了RomeII功能性胃腸疾病的一系列診斷標準 (Gut1999, 45:Suppl II)。盡管目前各國消化學界對便秘的認識不盡一致，但仍以Rome II診斷標準為基礎，結合各國的實際情況制訂本國的診治流程。以下介紹有關Rome II的慢性便秘、功能性便秘、盆底排便障礙及IBS便秘型的診斷標準，并介紹近來美國在Rome II標準的基礎上制訂的《美國便秘治療指南》的要點。

（一）、羅馬II有關便秘的診斷標準：

慢性便秘(chronic constipation)：羅馬II對慢性便秘的診斷標準是：具備在過去12個月中至少12周連續或間斷出現以下2個或2個以上癥狀：(1) ＞1/4的時間有排便費力， (2) ＞1/4的時間有糞便呈團快或硬結，(3) ＞1/4的時間有排便不盡感，(4) ＞1/4的時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻，(5) ＞1/4的時間有排便需用手法協助，(6) ＞1/4的時間有每周排便＜3次。不存在稀便，也不符合IBS的診斷標準。功能性便秘（functional constipation）：根據羅馬II診斷標準，功能性便秘除符合以上診斷標準外，同時需除外腸道或全身器質性病因以及藥物因素所致的便秘。盆底排便障礙（pelvic floor dyssynergia）:羅馬II關于盆底排便障礙的診斷標準是指除了符合以上功能性便秘的羅馬II診斷標準外，還需符合以下幾點，即：

（1）、必須要有肛門直腸測壓、肌電圖或X線檢查的證據，表明在反復作排便動作時，盆底肌群不合適的收縮或不能放松，

（2）、力排時直腸能出現足夠的推進性收縮，

（3）、并有糞便排出不暢的證據。便秘型腸易激綜合征（irritable bower syndrome, constipation-predominant, 便秘型IBS）：腸易激綜合征是以腹部不適或疼痛并有排便習慣改變和排便異常為特征的功能性腸病，X線鋇劑灌腸檢查或結腸鏡檢查無病變，也無系統疾病的證據。

便秘型IBS是指首先符合IBS標準的基本點，即在過去12個月內至少存在12周（不一定連續）有腹痛或腹部不適癥狀，伴以下3條中2條者：

（1）、便后上述癥狀消失，

（2）、上述癥狀出現時伴有大便次數的改變，或（

3）、伴有大便性狀改變。

并有以下表現的支持，即有

（1）、便次少于3次/周、

（2）大便性狀呈塊狀或硬結、

（3）、排便時費力、排便不盡感3項中的至少1項，同時不具備（1）、便次大于3/日，（2）、稀便，（3）、排便緊迫感中的任何一項；或者必須符合這3項中至少2項，同時可具備（1）、便次大于3/日，（2）、稀便（3）、排便緊迫感中的一項。

（二）、美國關于慢性便秘的診治流程的要點：

美國提出的慢性便秘流程的要點是根據病史和體格檢查，結合有關的實驗室檢查，并首先提出試驗性治療，對難治性便秘患者，再進行鋇劑排糞造影及有關動力功能檢查，根據便秘類型，進行相應治療。并將流程分為診斷步驟和根據不同的便秘類型提出相應的治療步驟。根據初步評定結果，將便秘的診斷分為6種情況，即

（1）、IBS便秘型，

（2）、慢傳輸型便秘，

（3）、直腸出口梗阻型，

（4）、以上（2）和（3）并存，

（5）、機能性便秘（功能性梗阻或藥物副作用），

（6）、繼發于系統疾病的便秘。