醫生 朋友

超級細菌NDM-1（謝炎堯）

2010年09月21日

半個多月前，傳播媒體報導日本帝京大學附屬醫院內發生群聚感染，死亡多人，宣稱是「超級細菌NDM-1」所引起，立即引起民眾的恐慌，疾病管制局迅速將NDM-1感染症列為「第四類法定傳染病」，醫療生技股價隨之大漲，但是不久炒作停息。

9月14至15日的傳播媒體又報導超級細菌襲美，全球恐爆大流行。仔細閱讀內容，根源是「抗微生物製劑與藥物治療年會」一位法國醫師的發言。他還呼籲世界各國建立一個國際性的監測體系，廣泛檢驗病人。
藥商學者誇大疫情

藥商勾結學者，利用媒體誇大疫情，製造社會大眾恐慌心理，迫使政府浪費巨額金錢防疫抗疫，1970年代的促銷流行性感冒疫苗已見端倪，一直到去年的H1N1新流感疫苗事件，才被歐盟組織公開揭發，所謂「超級細菌」，是其再版。

NDM-1的科學名稱是「擁有第一號新德里含金屬貝打環單醯胺酶的克雷白肺炎桿菌」，原文是Klebsiella pneumoniae with New Dehli Metallo-beta-lactamase-1。克雷白肺炎桿菌，在地球早已存在，1882年才被Carl Friedlander培養出來。隨著生物進化，細菌保命防衛機制，一再演進，1930年代抗微生物製劑問世後，細菌的抗藥性隨之演變。克雷白肺炎桿菌、大腸桿菌和繡色偽單孢桿菌（pseudomonas aeruginosa）同屬腸細菌科，都是常見細菌，只要有水就可能有其蹤跡。NDM-1菌只是帶有新的環單醯胺酶，對最新的抗生素carbapenem具抗藥性而已。

NDM-1菌是2008年1月9日自一位59歲的印裔瑞典人的尿液培養出來，病人罹患糖尿病和中風，常至印度新德里，使用許多抗生素治療感染症，造成NDM-1菌的出現，發表在2009年12月1日的《抗微生物製劑與藥物治療雜誌》，當時的細菌編號是K. pneumoniae 05-506。


例行防疫不必恐慌

克雷白肺炎桿菌、大腸桿菌和繡色偽單孢桿菌到處存在，人體也有，只有身體構造或免疫防衛機能有缺陷時才會發病，1980年以後，台灣的肝膿瘍就是腸道的克雷白肺炎桿菌侵犯膽道蔓延至肝臟所形成。對carbapenem具抗藥性的克雷白肺炎桿菌、大腸桿菌和繡色偽單孢桿菌，台灣早已存在，只是沒有公開宣揚而已。

要診斷NDM-1菌的感染症，必須動用高科技的分子生物學和基因學技術，台灣沒有這種能力，只能發現對carbapenem具抗藥性的克雷白肺炎桿菌而已，如果它是法定傳染病，則所有對carbapenem具抗藥性的各種細菌感染症，都是法定傳染病？

上周我上世界衛生組織網站查詢NDM-1，一無所獲，可見世界衛生組織並不認同NDM-1是一重要傳染病，感染症不等於傳染病，NDM-1會擴散到全世界是意料中事，H1N1新流感和一般流感沒有差別，不需特殊防範。同樣的道理，防範NDM-1感染，只需遵照例行的感染控制規範即可。

作者謝炎堯為和信治癌中心醫院副院長

防抗藥性基因蔓延 勿濫用抗生素

2010/10/06


台灣首次發現病例帶有NDM-一基因細菌，引起媒體關注。

林口長庚醫院兒童感染科主任黃玉成解釋，帶有NDM-1基因的細菌會對碳青黴烯類抗生素（Carbapenem）產生抗藥性，碳青黴烯類抗生素俗稱「抗生素的藍波」，這種抗生素作用很強，目前已經有許多細菌基因對碳青黴烯類抗生素產生抗藥性，NDM-一只是其中之一，就好像大宇宙中的一顆小星球，政府、媒體只關注於NDM-一基因，只將帶NDM-一基因的細菌列入管制，意義不大。


黃玉成主任指出，稱帶有NDM-一基因的細菌為「超級細菌」不太合適，事實上應稱為「超級抗藥基因」，但對碳青黴烯類抗生素有抗藥性的基因大致分為三大類，雖然NDM-一基因是新發現基因，但NDM-一只是其中一大類裡的一種抗藥性基因，如果全部抗藥性基因都要列管，因種類過多，實際上並不可行。


黃玉成主任直言，帶有抗藥性基因的細菌只要彼此接觸，就會交換抗藥性基因，基因擴散速度可能很快，想防止抗藥性基因蔓延，最重要的就是不要再濫用抗生素，用藥時一定要遵守醫囑。


因帶NDM-一基因的超級細菌，能在細菌間互相傳遞，造成身上其他細菌也帶有抗藥基因。台大醫院小兒感染科主任黃立民昨（五）日指出，國內該名健康帶原者，如身上帶有其他細菌，確實可能造成其他如大腸桿菌也同樣帶該基因。


但他強調，即便身上的大腸桿菌或克雷白氏菌帶有該抗藥基因，並不會因此增加細菌的毒性，但仍要提醒老人、小孩或抵抗力的人，若感染，可能得正確用藥，才能康復。


　蘇益仁則憂心表示，居家絕對無法預防，包括病人的排泄物、衣物清潔，或如廁後雙手如果沒有清洗乾淨，都可能讓病菌傳開，造成其他人帶菌。

　蘇益仁強調，「第一個個案控制是關鍵，目前有老虎黴素及克痢黴素兩種後線有效抗生素，建議應積極投藥，將病人體內的細菌清除再出院。」

衛生署允許超級細菌無症狀帶菌者出院，引發學界論戰。疾管局前局長蘇益仁就認為衛生署太草率，並強調「這是大事情」，應謹慎以對，但衛生署則決定維持不限制帶菌者的行動自由。

現任成大醫院副院長蘇益仁指出，既然大腸桿菌、肺炎克雷白氏桿菌這兩種細菌會出現抗藥性基因，代表其他腸道的細菌也可能出現類似抗性，特別是國內已出現境外移入的菌株，「這是大事情」。即使帶菌者沒有腹瀉或傷口感染等症狀，代表這株細菌的毒性較低，但貿然讓病患出院，風險太大。

蘇益仁認為，醫院應該先投藥，讓他把腸道內的抗藥性NDM-1細菌都清除，直到肛門拭子呈現陰性才能出院，否則其排泄物大量排出這株細菌，細菌的抗藥性基因再傳給本土細菌後；若再被國人感染，將增加防疫困難。

不過，台大醫院小兒感染科主任黃立民認為，臨床上不可能把所有的腸道內細菌殺死，何況目前只剩兩種抗生素可對抗NDM-1，如果濫用會徒增超級細菌的抗藥性；若將帶菌者關在醫院，也容易增加院內感染機率。

衛生署副署長張上淳也強調，既然NDM-1菌被稱為超級細菌，是因為現有八十幾種抗生素只剩克痢黴素和老虎黴素可以對抗，就代表要謹慎使用這項武器，何況以目前文獻報告，當病人沒有發病，不建議給藥。

由於NDM-1已在許多國家出現，台灣又一直有濫用抗生素問題，林口長庚兒童醫院兒童感染科主任黃玉成懷疑，超級細菌可能已在台灣現蹤，只不過還沒監測到罷了。


Ｑ：什麼是超級細菌NDM-1，它的威脅性有多大？

Ａ：NDM-1是New Delhi Metallo-beta-lactamase 1（新德里金屬β內醯胺1型）的簡稱，它是在大腸桿菌和肺炎克雷白氏菌出現的突變性酵素基因分泌的酵素，能分解包括最後一線碳青黴烯類（carbapenem）抗生素，讓抗生素失效，這種基因能附著在其他細菌，使其他細菌也具抗藥性，故稱為超級細菌。

Ｑ：超級細菌NDM-1為何「很超級」？

Ａ：衛生署副署長張上淳說，目前70幾種抗生素中，只有老虎黴素和克痢黴菌可成功對抗NDM-1腸道菌，治療的藥物很少，同時沒有文獻顯示健康帶菌者能夠滅菌，意味著即使治癒後，菌仍留於體內。

Ｑ：感染超級細菌的病人，有藥可醫嗎？

Ａ：雖然它對絕大多數抗生素都有抗藥性，所幸仍有克痢黴素和老虎黴素可以對抗。

Ｑ：衛生署已把NDM-1腸道感染症列為第四類法定傳染病，和其他傳染病有何差別？

Ａ：目前國內法定傳染病共分五類，第一級最具急迫性，如SARS、鼠疫、狂犬病等。至於第四類法定傳染病，包括流感重症、水痘、類鼻疽等，接獲病例的醫師需在廿小時內向疾管局通報，違者可處九萬到四十五萬元罰鍰。

Ｑ：超級細菌在國際上的傳染地區？

Ａ：目前攜帶NDM-1基因的超級細菌致病報告，絕大多數出現在南亞，另在中國、英國、荷蘭、澳大利亞、加拿大、美國、瑞典、日本、台灣都已出現，各國被傳染病例的特色，都是有印度及巴基斯坦的旅遊史。

Ｑ：如果要去印度、巴基斯坦等國旅遊，要注意什麼？

Ａ：NDM-1 菌至不會透過生活接觸或飛沫傳染，而經由糞口傳染機率也非常低，因為超級細菌即使吃到肚子裡，也幾會被胃酸殺死，但是已接受胃切除手術者就要小心。唯若本身有傷口或在南亞、東南亞國家接受手術，則可能會因接觸或器械未消毒完全，有感染之虞。

Ｑ：民眾如何防範超級細菌NDM-1的感染？

Ａ：張上淳指出，民眾做好個人衛生、勤洗手，可切斷病菌從手入口。

Ｑ：超級細菌NDM-1主要傳染範圍？

Ａ：醫院若有潛在病人把病菌帶來，未適當隔離，恐造成院內免疫力差及開放性傷口的病患受感染。

蘇益仁：體內細菌應先清除

不過，成大醫院副院長蘇益仁則認為，這是國內首度發現NDM-1細菌，應隔離患者，用抗生素清除帶菌者體內細菌後，再讓其回到社區，否則NDM-1基因，可能傳至社區中的腸道菌，引發抗藥性細菌的散播，導致治療上的困難。

蘇益仁指出，這不是帶菌者是否會造成他人感染的問題，而是NDM-1細菌上的抗藥基因，可能會向外傳播，使更多本土細菌也出現抗藥性。

台灣不能老跟著國外防疫規格走，國外是病例數多到無法處理了，而台灣既然只有一例，應更謹慎處理。

衛署：貿然用藥恐引發抗藥性

抗藥性細菌研究專家、衛生署副署長張上淳則回應，腸道菌極難靠抗生素完全清除，目前有效藥物所剩無幾，若對健康帶菌者貿然用藥，不僅不見得有效，如果不幸引發抗藥性，恐真的無藥可用。

腸道菌傳染力遠低於流感與登革熱，擔心一名帶菌者回到社區會使疫情擴大，是不恰當的想法。

但張上淳也坦言，最壞的狀況，就是其他國家可能已有NDM-1細菌在社區中傳播，以目前國際化程度，人來人往恐怕難以避免，當境外移入帶菌者多到一個程度，就可能在國內社區中傳開，但對健康民眾的威脅有限，加強醫院內感染管控才是重點。

醫師：不該對帶菌者貼標籤

中國醫藥大學附設醫院感染科主任王任賢也說，腸道中的細菌一大堆，根本殺不完，一般人若未接受侵襲性醫療行為，幾乎不會被感染，未來雖勢必會傳播至社區，但在醫院內才會造成危害，醫院內要嚴防此菌擴散，社區則不必。

王任賢說，他相信我國社區中應早就有NDM-1帶菌者了，只是沒被發現，疾管局與榮總把帶菌者送回社區的作法沒有錯，社會不該為帶菌者貼標籤。

台北榮總感染管制室主任王復德指出，國內早就有多重抗藥性金黃色葡萄球菌、鮑氏不動桿菌等會在醫院內感染的超級細菌，也是只剩下少數幾種抗生素可用，民眾不必對NDM-1細菌過於恐慌，只要勤洗手、加強個人衛生即可。

流感與超級細菌同時出現的危機（郭明裕、郭明實）


2010春天至今，H1N1新流感病毒一直沒有在台灣消失，但沒有像6、7月的流行性感冒B或8、9月的A3主宰著流行性感冒疫情那麼明顯。到9月底僅有10.7%是H1N1，B約只有3.5%，而A3卻佔有85.7%，新流感目前在台灣仍屬低度流行。

從南非世足賽至今，南半球冬天流感疫情所顯現的都是低度的流感疫情，雖然智利、南非、澳洲與紐西蘭皆是H1N1新流感病毒佔絕對多數，但嚴重度卻降低，位在北半球的韓國H1N1新流感死亡率只有萬分之三點五，比季節性流感萬分之五至千分之一的死亡率還弱，H1N1新流感應已走入人類季節性流感行列。

病毒季節性漸模糊

今年夏天，B型流感在北半球的亞洲與赤道非洲盛行，以及8月以來A3型流感加入戰局，代表這兩種病毒在地球暖化下，溫度與季節適應性漸趨模糊。

人類唯一要警覺的是：「地球暖化的不確定性」，今年夏天，北半球的亞洲與赤道非洲B型流感盛行的詭異，以及8月以來A3型流感也加入戰局，似乎相當程度呼應全球氣候的變異。

8月11日《刺胳針感染症雜誌》登出一篇英國研究人員論文，發現22例50筆大腸桿菌或克雷白桿菌（Klebsiella pneumoniae）敗血症中，多數含有一種抵抗Carbapenem抗生素的NDM-1酶，對所有抗生素治療產生抗藥性的超級細菌，目前只有克痢黴素(Colistin)與老虎黴素(Tigecycline)稍微有效。

經由印度與巴基斯坦的醫學美容手術感染向歐美傳播，亞洲的香港與日本也有病例了，目前全球已有204人感染，6人死於此超級細菌，台灣的冬季流感危矣，如果擴散到濫用抗生素嚴重的中國，那就是人類的大災難。

衛生署最近將超級細菌列入第四類法定傳染病，令人錯愕，比世界衛生組織的專家還先進。其實細菌疾病應叫作感染症，超級細菌只是較棘手而已，列入傳染病有點怪，倒不如像美國疾病管制暨預防中心主任在一項北美專家研討會上的呼籲：「嚴格管制醫院與醫師的濫用抗生素，以及落實勤洗手」等政策更重要。波士頓塔夫斯醫學院萊維教授的《抗生素迷思》一書，不是已給醫界一個很好的警告了嗎？

今年冬季如果流感擴散時，易得A3的老人與兒童以及易得H1N1的青壯年要很小心，因為流感後的病毒性肺炎，以及繼發細菌性肺炎，如果再碰到含NDM-1酶的大腸桿菌(E-coli)或克雷白桿菌等超級細菌，死亡率一定很高，因為大腸桿菌或克雷白桿菌本來就是最會侵犯早產兒與酗酒、糖尿病老人以及得H1N1青壯年等免疫差的病人，冬季流感就是會使老人與兒童以及得H1N1青壯年免疫變差。

但最近美國食品暨藥物管理局FDA發布老虎黴素的安全警訊，指其在治療使用呼吸器而院內感染肺炎的住院病患，會增加死亡風險，更使負責加護醫療的專家憂心。更糟糕的是，9月30日的最新一期《新英格蘭醫學雜誌》，發表一篇荷蘭的研究報告，發現一些H1N1新流感病毒突變後，可以同時對克流感與瑞樂沙兩種抗病毒藥產生抗藥性。
濫用抗生素的災難

當流感A3、H1N1、B碰到含NDM-1酶的E-coli或Klebsiella pneumoniae等超級細菌，就是人類不環保與濫用抗生素的醫療災難。

面對H1N1後大流行階段的季節性流感防疫，人類的季節性流感疫苗注射策略，應該還有效。10月1日全面施打的季節性流感疫苗(含2009伯斯株的A3、2008布里斯班株的B與2009加利福尼亞株的H1N1)，在對抗今年冬天流感與超級細菌同時出現的醫療危機上，應屬上策。美國已經在大賣場開打，台灣也要上緊發條。

郭明裕為桃園市敏盛總醫院小兒科資深主治醫師；

郭明實為美國喬治亞州Phoebe Putney Hospital小兒科資深主治醫師

感染症醫學會：超級細菌NDM-1 並不超級



2010.10.09

台灣檢驗出第一株超級細菌「NDM-1」，引發恐慌，台灣感染症醫學會特地發出聯合聲明，說明NDM-1並不「超級」；衛生署表示，首例個案將定期接受採檢、追蹤，並派員協助其清潔工作。

感染症醫學會說明，這株帶有NDM-1基因的「多重抗藥性腸道菌」，並非全新病原物種，也不是完全無藥可醫，中外媒體用「超級細菌」（Superbug），有些「名」過其實。

感染症醫學會呼籲，各界應重視人類廣泛使用抗生素，而助長多重抗藥性細菌崛起的議題，面對NDM-1，提高警覺，但不需過度恐慌。醫學會不支持針對無感染跡象的帶菌者投予抗生素治療，因為在沒有暴露於抗生素情況下，抗藥性細菌反而較有機會被野生型無抗藥性細菌取代，進而自人體消失。

中研院生醫所副所長廖有地表示，細菌傳細菌機率極低，他比喻超級細菌就像毒草，旁邊的細菌像野草，可以慢慢阻絕毒草，如果特地噴灑殺蟲劑，反而讓野草難以生存，毒草生長快速。

針對印度醫院表示，國人帶菌案例並不一定是在院內手術感染，疾管局副局長施文儀說，目前正透過外交管道，計畫與對方視訊或電話溝通討論，而該個案昨天也再度到疾管局接受肛門拭子採檢，未來不僅定期採檢追蹤，也繼續加強關懷，協助居家環境消毒清潔。

解密NDM-1超級細菌



解密NDM-1超級細菌

◎台灣感染症醫學會理事長、林口長庚兒童醫院院長　林奏延

帶有NDM-1基因的細菌（以下簡稱NDM-1菌）經外電的大肆報導以及本國出現第一例健康帶菌者，造成民眾有些恐慌，加上國內醫界也有不同的聲音，使得醫療院所更是無所適從，藉此期望以專業的立場試著來解答一些疑點。

一、何謂超級細菌？

NDM-1菌先於2008年，一名在印度住院的印裔瑞典人身上分離出來，其後在美國，也從3名曾於印度就醫的病人身上分離出，接著2010年8月11日，英國與印度的研究人員共同在刺胳針感染症雜誌發表乙篇論文，從英國29位病人中分離出37株帶有NDM-1菌，從印度及巴基斯坦分離出143株NDM-1菌。而這些細菌對大部分的後線抗生素都有抗藥性，只剩克痢黴素及老虎黴素兩種抗生素有效。其後加拿大、澳洲、肯亞、日本、香港也均有病例報告，這些人絕大部分曾在印度或巴基斯坦的醫院就醫過。

其實NDM-1菌只是對碳青黴烯抗生素（Carbapenem）具有抗藥性之腸內桿菌（簡稱CRE）的一種機轉，碳青黴烯抗生素為目前最廣效且通常被視為治療多重抗藥性之腸內桿菌的後線用藥，一旦產生抗藥性，極可能造成無抗生素可以使用的問題。而在大部分國家NDM-1菌只佔CRE的一少部分，例如美國就以碳青黴烯抗藥性肺炎克雷白氏菌（簡稱KPC）為主，只不過今年8月11日的論文經過外電報導後才獲大眾重視，而以super bug超級細菌稱之，其實多重抗藥性的超級細菌很多，如甲氧苯青黴素（methicillin）抗藥性的金黃色萄葡球菌、多重抗藥性鮑氏不動桿菌等，統稱為多重抗藥性細菌（MDRO）。

二、是否為第一例？

目前由印度返國之無症狀腸道帶菌病例，是否台灣第一個病例，由於我們並未全面篩檢，不能武斷地說是第一例，但目前幾家醫學中心初步篩檢的結果，台灣目前並無NDM-1菌，林口長庚醫院也篩檢2007年至今共46株CRE細菌，並未發現有NDM-1菌，加上各國的病例大都與印度半島的醫療院所有關，所以此病患是台灣第一例的可能性非常高。至於會不會發生第二例甚至第三例，由於各國來往頻繁，感染已無國界，所以其他病例的發生是無可避免的。至於NDM-1抗藥性質體目前只限於腸道腸內桿菌，尤其肺炎克雷白氏菌及大腸桿菌，但質體的傳播非常容易，所以多重的抗藥性傳播到腸道菌以外的細菌也是可以預期的。最近的報導，在印度已在鮑氏不動桿菌出現。

三、防疫重點

我國已於2010年9月9日將NDM-1列入第四類傳染病，也就是必需於診斷24小時內通報，72小時完成疫情調查。有專家質疑既然NDM-1只是CRE的一少部分，而CRE衛生署早在2007年即發佈「預防和控制多重抗藥性微生物傳播之感控措施指引」，為何NDM-1需要如此高規格對待。雖然NDM-1確實只是MDRO的一少部分，但由於外電及本國媒體大幅報導，使得民眾有點恐慌，已經演變成不只是單純的醫學問題，而是社會問題。所以將初期的病例列入第四類傳染病，以取得更多資料，應是合理措施，但政策應隨疫情變化及更多研究的資料出現後適時調整。

四、處理

曾到印度或巴基斯坦旅遊，並且因車禍、手術或需侵犯性治療而在當地住院者為感染NDM-1 細菌的高危險群，其他如免疫力低下的病人（糖尿病或腫瘤病人等）也需注意感染NDM-1 細菌的風險。感染NDM-1的確定病例需要接觸傳染防護措施，嚴格執行醫療照護人員手部衛生，及依暴露風險適時地穿戴手套及隔離衣等個人防護裝備。但至於何時可解除隔離，由於資料不多及實地執行的考量，所以世界衛生組織及美國疾病管制中心（CDC）均未明確規定解除隔離的條件。疾管局諮詢國內專家，依據國內實際情況，以及參考美國CDC對CRE之指引，訂定解除隔離之條件，應是目前適切的作法，也建議隨時作修訂。

五、建議

(一)遏止抗藥性細菌的傳播，首重院內感控，政府應重視並落實感染管制，由於院內感控很重要，但不會賺錢，所以少數醫院主管不太重視，政府應有獎勵措施。另外抗藥性細菌的產生大部份與抗生素濫用有關，所以要落實抗生素之合理使用及各級醫師的抗生素再教育，目前藥局就可買到抗生素的情況更應立即改善。

(二)醫界應記取去年H1N1新型流感醫界「一人一把號，各吹各的調」的教訓，衛生決策單位更應整合各界意見，取得醫界的共識，以免醫療院所及民眾無所適從。

(三)媒體要善盡社會責任，平實報導並教育民眾正確的觀念。

(四)民眾不需過度恐慌，但要確實執行手部衛生，勤洗手。

同時與醫師合作，沒有必要時不要使用抗生素，不要自行購買抗生素使用，如需使用時，則應依醫師的指示完成必要之療程。