醫生 朋友

健保局核刪醫院給付 理由荒誕？

瑞生醫院院長林建智，指控健保局核刪醫院申報給付疑非醫師做審查，涉嫌偽造文書。

瑞生醫院院長質疑健保局球員兼裁判 健保局：「是專業判斷」

高縣瑞生醫院院長林建智指控健保局核刪醫院申報給付時，理由荒腔走板、沒有醫學知識，疑非醫師所做審查，林建智在本月15日委請律師控告健保局高屏分局經理蔡魯及醫審小組偽造文書。

健康保險局高屏分局副理林淑華表示，各醫療院所申請醫療費用，一定經過審查程序，並依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」辦理；如對審查結果不滿意，可循救濟程序來維護利益。

林建智指出，一名賴姓病患（60歲）因多重疾病今年3月間收住加護病房，施以插管、呼吸器及鼻胃管餵食治療，患者並有嚴重褥瘡，醫院4月間將他轉介到其他院所，但健保局卻刪掉其鼻胃管、褥瘡及最後2天呼吸器治療費用，卻核准他在其他院所的申報給付，自相矛盾。

另外，黃姓病患（69歲）出現毒血症、肺炎、肺積水症狀，情況嚴重，健保局不僅刪掉血液培養費用，連加護病房及普通病房都不願意給付；賀姓病患因糖尿病酮酸血症合併細菌感染，原來需要每1、2小時驗血1次，但院方6小時才驗血1次，還是被刪掉。

林建智說，經他檢視健保局資料，發現醫審小組核刪理由荒腔走板，根本不具醫療常識，他質疑醫審小組由不具醫師資格人士掌控核刪大權。

他認為，健保局以先核刪方式，再讓地區醫院像乞丐般提出申覆，但無論是申覆、爭議審查或行政救濟，健保局都是「球員兼裁判」，所以他才會提出刑事訴訟。

健保局高屏分局副理林淑華指出，醫療費用能否通過是專業的判斷，但每位醫師也有不同的看法；因此，各醫療院所若對於審查結果覺得不合理的部分，可提出申覆；再有問題，仍可於收到回文的15天內，向全民健康保險爭議審議委員會提出，而醫療費用的申請辦法是公開的。

http://www.libertytimes.com.tw/2008/new ... plain1.htm