醫生 朋友

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國際上許多國家都讓第一劑接種AZ疫苗的民眾，第二劑改接種mRNA，也就是輝瑞或莫德那的疫苗，以提升保護力。

中央流行疫情指揮中心指揮官今（25）日宣布，

在召開衛生福利部傳染病防治諮詢會預防接種組（ACIP）會議之後，專家經過在辯論和討論認同新冠疫苗可以混打，

建議讓第一劑打AZ疫苗的第一類到第三類人員，間隔8週以上可以交替mRNA疫苗接種。

https://www.commonhealth.com.tw/article/84711?utm_source=likr&utm_medium=web_notification&utm_campaign=%E9%99%B3%E6%99%82%E4%B8%AD%EF%BC%9A%E5%B0%87%E3%80%8C%E9%96%8B%E6%94%BE%E6%B7%B7%E6%89%93%E3%80%8D%20%E9%AB%98%E7%AB%AF%E7%96%AB%E8%8B%97%E7%B4%8D%E5%85%A5%E5%85%AC%E8%B2%BB%E7%96%AB%E8%8B%97%20-%20%E5%BA%B7%E5%81%A5%E9%9B%9C%E8%AA%8C2021-07-25&utm_content=VOY0

衛福部傳染病防治諮詢會預防接種組（ACIP）專家終於達成共識，經過多番討論、辯論後，認同「可以混打」，初步建議可從第1～3類第一劑施打AZ疫苗者，至少間隔8周以上第二劑可混打mRNA疫苗為可行方向。「專家對於世界發表文獻做更廣泛搜集、討論，整體考量世界各國報告，滾動式慢慢形成共識，因此做出可以混打的建議，」指揮中心疫情監測組組長、疾管署長周志浩說。

事實上，目前全球已有許多國家實施混打，像是加拿大、德國、法國、西班牙、義大利，亞洲地區的南韓、越南、泰國以及不丹，而混打方式多是第1劑AZ疫苗，第2劑mRNA疫苗。陳時中表示，儘管專家擔心人種差異性問題，但目前國際已有一定共識，且對於安全性、效果都有一定的程度，因此專家們還是達成了某種程度的共識，覺得這是可以準備的方向，不過為了統一預約的一致性，未來政策擬定仍會朝10～12周規劃。

開放混打可望提升疫苗保護力，但值得注意的是，民眾想混打還得先等等，實施期程尚未確定，陳時中解釋，目前只是專家給予指揮中心一個方向，混打政策何時開始實施還要經過討論和盤點，不但在疫苗計算上是考驗，目前的疫苗施打意願登記平台並沒有列入「混打」的資料、選項，因此仍需進一步規劃。至於目前國內正在進行的混打試驗，結果尚未出爐，後續也可能按結果進行滾動式修正。

高端疫苗納公費疫苗接種　mRNA、腺病毒疫苗過敏民眾可望優先施打
衛福部食藥署日前通過高端疫苗的 EUA，核准使用在 20 歲以上成人，如今傳染病防治諮詢會預防接種組專家也同意納入公費疫苗接種計畫。

高端疫苗屬於「重組蛋白疫苗」，AZ疫苗屬「腺病毒載體疫苗」，莫德納疫苗、輝瑞疫苗則屬「mRNA疫苗」，不同製作方法引起的免疫反應會有些差異，不過「重組蛋白疫苗」帶來的刺激和副作用相對溫和，接種者較不會在打完疫苗後感到不舒服。

https://www.chinatimes.com/newspapers/2 ... 0114?chdtv

國際證實提高效力 應實施 !

感染科醫師黃立民表示，無論是AZ+莫德納，或是AZ＋BNT，兩種混打的效果都比兩劑AZ好很多，且AZ+莫德納的實驗，July 14, 2021已經登上世界第一名的期刊新英格蘭雜誌，證實抗體生成數量遠遠大於只打一劑AZ。

效果更好？全球首篇「AZ混莫德納」研究出爐：抗體高10倍。
台灣如做出自己的資料，大概也會和這篇有類似的結果。
【但等待台灣自己的資料出來也許還要兩個月，但是前線許多為上戰場而第一劑打AZ的戰士，包括最容易碰到Delta的醫護人員和機組員，恐怕無法再等兩個月了】
【在第二次段考前，我們一定要讓前線戰士有對Delta的完整保護力】

https://www.nownews.com/news/5327179

轉貼混打AZ + 莫德納出爐

混打AZ + 莫德納（heterologous vaccination)
88 名在 9 ～12 週前接種過一劑AZ疫苗的醫護人員:
1.AZ+ AZ (37人): 中位年齡46 歲(28~62).
2.AZ + Moderna(51人) : 中位年齡40 歲（23~ 59）.
3.第二劑(boost):
▪️當天：兩組的 S 特異性和 RBD 特異性 IgG 和中和抗體水平相似。
▪️7至10 天:
AZ+ AZ: S 特異性和 RBD 特異性IgG 水平是第二劑接種當天的 5 倍（P<0.001）；
AZ + 默德納: S 特異性IgG 的水平是第二劑當天的 115 倍，RBD 特異性IgG 的水平是125 倍（P<0.001）（圖 2）。
30 天後: 兩組的 S 特異性 IgG 水平仍各與 7 至 10 天時間點的水平相似。
AZ+ 默德納(heterologous boost)，S 特異性抗體的強大的誘導(potent induction)反映在體外血清中和效價，boost後 7 至 10 天的reciprocal ID50是boost當天的 20 倍（P<0.001）（圖 1A）。
相比之下，AZ+AZ(homologous boost ) 只接近兩倍（P = 0.09）。
在boost 1 個月後，兩組中和抗體均出現額外增加（達到 7 至 10 天時水平的 1.6 至 1.7 倍），但增加不顯著
此外,作者發現 mRNA-1273 增強已誘導的抗體，可以中和南非變種B.1.351（圖 1B）
而AZ+AZ 並未誘導對此變種的強效中和抗體，和先前的發現一致.
與AZ boost相比，莫德納boost導致發燒、頭痛、寒戰和肌肉疼痛的報告較頻繁。
然而，當根據強度水平對事件進行分級時，作者發現各組之間沒有顯著差異（圖 S2）。
報告的不良事件與之前AZ +AZ或 莫德納+莫徳納接種方案發表的內容一致。

[結論］：
默德納疫苗可以有效地刺激 9 至 12 週前AZ疫苗產生的SARS-CoV-2 特異性 B 細胞記憶，並且它比使用AZ 作為第二劑提供更好的保護來對抗南非變種B.1.351

這些數據還表明，mRNA 疫苗（此處指莫德納）在疫苗接種策略可能是有用的，對先前接受過兩劑 AZ者、可作為第三劑。

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/N ... ?query=TOC
(July 14, 2021)

真知灼見、醫者情懷、為國發聲！

林應然理事長: 混打的爭議與解套 – 思想坦克｜Voicettank"

https://voicettank.org/%E6%B7%B7%E6%89% ... %E5%A5%97/

先從幾個現象談起
1.由於疫苗到貨常青黃不接，來源不穩定，再加上學術上的興趣，因此西班牙及英國出現了一些研究報告發現，第一劑打阿斯特捷利康（AZ）疫苗，第二劑混打輝瑞BNT疫苗，比起兩劑都打AZ疫苗的效果好很多。

2.歷史上台灣採購的疫苗常常不夠穩定，過去不同廠牌疫苗混打已有許多先例，包括A型肝炎、B型肝炎、四合一、五合一、麻疹德國麻疹腮腺炎（MMR）、水痘、輪狀病毒等疫苗，經常在混打。

3.許多第一線醫護人員由於第一劑大半皆打AZ疫苗，但他們因為要近距離接觸病患，風險比一般人高，更何況現今變種病毒流行，需要更高的抗體保護才能免於風險，因此強烈反應，希望第二劑可選擇m-RNA疫苗（BNT或莫德納），何況現今德國、法國、南韓、加拿大以及美國等國家，均已開放疫苗混打，希望台灣疫苗施打政策可有較多彈性，此舉受到醫師公會全聯會的肯定並向政府提出訴求，惟中央流行疫情指揮中心專家諮詢小組以台灣目前沒BNT疫苗，所以不必談AZ+BNT疫苗混打問題，至於AZ+莫德納疫苗之訴求則是，雖然台灣有莫德納疫苗，且莫德納疫苗與BNT同屬m-RNA疫苗，但BNT與莫德納仍然是不同疫苗，因此仍不同意，聲稱要等台大等醫學中心的AZ+莫德納疫苗臨床實驗有結果後再決定。堅持保守再保守。

4.政府不准，民眾先發。一些人借大型接種站無法查核的漏洞進行先AZ後莫德納的接種，各地驚爆有人闖關混打AZ+莫德納，有些成功，有些被擋，顯示這樣的混打是很被民間肯定的。

5.台大AZ+莫德納疫苗混打實驗被醫護搶破頭，2小時收案逾6百人，還要抽籤才能被收案，顯然醫護人員多認同此種混打的理念。

6.《新英格蘭醫學期刊》7月14日有一篇有關瑞典AZ與莫德納疫苗混打的研究，研究發現，接種一劑AZ 疫苗9-12 週後再接種莫德納疫苗疫苗，能產生更高的抗體效價和中和性抗體，且中和性抗體可以多出近二十倍，也對南非變異株的防護也更強。不但產生抗體的效果很好，且此種混打配方沒有造成比較嚴重的副作用。這個報告突破中央流行疫情指揮中心過去以莫德納疫苗雖與BNT同屬m-RNA疫苗，但終究BNT與莫德納仍然是不同廠牌疫苗，所以不贊成以AZ+BNT的組合有效就類推AZ+莫德納也有效，因此堅持不同意放行的論述，終於願意就此混打問題開會討論是否同意AZ+莫德納疫苗可以混打，不過仍然嘴硬說，瑞典數據是否適用亞洲種族是個問題，要等國內試驗順利有初步結果且安全無虞才會支持。

現實問題
到底已經面臨屆期要打第二劑疫苗的國人，特別是要求抗體保護力更高的醫護人員能等多久？要等多久？遲來的政策改變即使是實施了，恐怕已經失去時效性，沒有實質作用了，因為再等幾個月後，那些第一劑打AZ的國人與醫護已經打完第二劑的AZ了，難道要再打第三劑的BNT或莫德納疫苗嗎？法律界常說「遲來的正義已經不是正義」，醫學界要說的是「遲來的醫療已經不是醫療」，錯誤的預防措施將使疫情惡化，且是拿國人的健康與生命作賭注的。

為什麼要支持混打
1.疫苗的醫學原理

現在檯面上的疫苗有四種，m-RNA疫苗（BNT，莫德納），腺病毒載體疫苗（AZ，嬌生），蛋白質疫苗（諾瓦克，高端，聯亞），滅活疫苗（科興，國藥），台灣有前三種，這三種疫苗的終端產物都是新冠病毒的棘突蛋白（S蛋白），這個S蛋白會刺激人體的免疫系統產生免疫力，包括由B細胞產生的體液性免疫抗體及由T細胞產生的細胞性免疫殺手細胞等，T 與B 細胞相輔相成共同防疫。既然各種廠牌疫苗的終端產物都是一樣的，只是過程經過不相同，理論上混打應該是有效的，這應該是為什麼現在的研究報告都發現混打是有效的原因，雖然臨床上醫學界還是要經過實驗去證實。

2.現實上的考量

目前疫苗供不應求，訂購了也不一定如期收得到貨，而且許多國家常常同時跟一些不同藥廠訂購疫苗，廠牌不同一，來源及到貨時程又不穩定。疫苗一般要打兩劑，如何兩劑皆能打到同一種廠牌的疫苗也要費很多心思。不同疫苗效益有別，民眾又有不同偏好，因此混打不只是一種選擇問題，也是一個現實問題，想發揮疫苗施打的最大效益與施打的方便性便是一種政治與醫學考量，政府必須予以重視並因應，不能冷漠以對，特別是對有高抗體需求的醫護人員更是如此。

3.醫學上的實驗證據

截至目前為止已有近七篇論文發現，先打AZ再打BNT或莫德納是安全有效，且混打疫苗的免疫力通常較高（主要是先AZ再BNT或莫德納 ）。種族是否有效果差異的問題不應該在這緊急情況下列入考量，否則我們現在施打的疫苗都要再經過國人臨床實驗再使用了。連先進國家德國總理梅克爾及加拿大總理杜魯道都身先士卒第一劑打AZ，第二劑打莫德納疫苗了，我們的CDC還在說要開會再開會、要等自己的研究報告出來再說，似乎不足以說服殷殷企盼的大眾吧！

政策責任之解套
公務人員常怕政策出錯導致受責官位不保，保守又保守，不敢創新，寧可防弊，不願興利，這部分建議可以讓要求混打的民眾填寫切結書，混打之責任自負即可。事實上CDC的疫苗小組專家根本沒有混打的經驗，如何稱之為專家而能為他人決策？

期望中央流行疫情指揮中心速斷速決，萬事皆備，只欠決行，政策導誤將影響深遠。

全國醫師公會聯合會理事長邱泰源，

建議中央疫苗趕快研議疫苗混打可行性，也認為越來越多專業證明第一劑打AZ疫苗，第二劑選擇性更靈活，可增加保護力及施打率。

https://news.ltn.com.tw/news/life/break ... GF-j6fZm0o

疫苗施打國民運動
基層診所專業綿密 台灣必能成功
混打效益國際肯定
指揮中心開放務實 防護加快加強

-110/7/13晚間，醫師公會全聯會副秘書長暨發言人羅浚晅醫師於「三立新台灣」節目中，就近日「日韓泰越等國疫情現況」、「台灣基層醫療綿密可近性」、「國際疫苗混打實證趨勢」等重要議題，發表醫界溫暖正向、專業務實的看法。
-台灣在全民與政府的共同努力下，疫情漸趨緩解，但世界各國因爲Delta變種病毒肆虐，疫情再次升溫。
-疫苗覆蓋率是各國盡力推動的重要工作，以色列的施打率領先全球，台灣綿密基層醫療全面協助下，街頭巷尾的診所醫師將是快速提升我國施打率的關鍵性團隊。
-羅源彰醫師在節目中感謝台北市醫師公會所贈送的1cc的空針，這讓每一支莫德納疫苗都能增加1-2人的「永春劑」施打機會，也顯現所有醫護同仁對台灣土地人民的珍惜與關懷！
-羅浚晅發言人再次提出全聯會及相關醫療團體所揭示的「國際疫苗混打趨勢」，此為公開透明、專業理性的公共論述，也是台灣社會最可敬的成熟價值與內涵。
-英國與荷蘭在疫苗大量施打下，新冠疫情所呈現的低死亡率「流感化」趨勢，令人矚目。期待衛生主管機關能照顧好醫護同仁，在「配偶優先施打疫苗」、「津貼獎勵足額給付」、「診所紓困確實執行」等重要議題上，順應社會期待，承擔起責無旁貸的決策任務。

影片時間：13分47秒
影片連結：https://fb.watch/6OvEtcoBeE/

異源(混打)和同源 COVID-19疫苗接種個體的免疫原性研究評估：
發表在《自然醫學(Nature)》上的一項研究結果表明，儘管 ChAdOx1（AZ）和 BNT162b2（輝瑞-BioNTech）作為笫二劑，都增強了由AZ做第一劑引發的個體免疫力，但輝瑞疫苗顯著誘導更高頻率spike-specific CD4+ 和 CD8+ T 細胞，尤其是針對英國變種B.1.1.7 (Alpha)、南非變種B.1.351 (Beta) 和巴西變種P.1 (Gamma)的高效價中和抗體。
此研究包括 87 名醫療保健人員：
AZ/AZ (n = 32；平均年齡 :41 歲）,
AZ/輝瑞(n= 55；平均年齡 :39歲）,第二劑，分別在第一劑AZ後平均 73 和 74 天。
在第二劑加強免疫前,anti-S IgG和 IgA 抗體水平相似情況下,第二劑加強免疫後，兩組中都發現anti-S IgG 和 IgA 反應增加，其中混打AZ/輝瑞組17 天後anti-S IgG (P < 0.0001)顯著增加 11.5 倍，而AZ /AZ組16 天增加 2.9 倍。
表明混打(heterologous prime-boost immunization)有更好的體液免疫反應。
此外，發現抗 anti-S IgG的差異不受個體年齡或性別的顯著影響。
與anti-S antibody反應相反，研究人員觀察到異源和同源疫苗接種導致spike-specific memory B cells的擴增程度相似。
另一方面，spike-specific CD4+ T cells的頻率在兩組中都有所增加，AZ/輝瑞組頻率明顯較高（P<0.0001）。對spike-specific CD8+ T cells (P<0.0001)也觀察到相同的效果 。
在加強免疫後 2-3 週，針對武漢株的中和抗體的頻率和效價在AZ/AZ和AZ/輝瑞均增加，但AZ/輝瑞的效價達到較高的值（P<0.0001）。
研究人員觀察到，在分析針對誘導的抗體,對抗變種病毒的中和能力時，同源組和異源組之間的差異變得更加明顯。
雖然加強免疫在AZ/AZ中的一些個體中增加了對英國變種B.1.1.7 的中和能力，但對抗南非變種B.1.351 和巴西變種P.1沒有影響！
但針對所有分析的變種,使用輝瑞BNT162b2作為第二劑,加強免疫誘導出中和抗體的頻率則較高.
德國Hannover醫學院的Joana Barros-Martins等人寫道“對接受 AZ/AZ 或AZ/輝瑞進行Head-to-head比較，結果表明這兩種方案都增強了體液和細胞免疫反應”
“雖然這種研究不允許參與者隨機化，因此無法完全排除混雜因素，但研究表明，用 輝瑞比用AZ做為第二劑的加強組顯示出針對spike protein epitopes的 CD4+ 和 CD8+ T 細胞反應的頻率較高，並且細胞在重新刺激(re-stimulation)後產生更多的 IFN-γ。”
作者補充“用[BNT162b2] 的加強組產生了較高效價的 IgG 和 IgA subclasses的anti-spike protein抗體，這些差異不受年齡或性別的顯著影響。
應該指出的是，這些抗體在中和本研究中測試的所有三種 變種方面非常有效，”。
儘管如此，作者承認，在大多數健康和相對年輕的醫療保健人員中獲得的研究數據不能推廣到老年人或特定患者群體，並指出“需要擴大研究，理想情況是包括臨床終點，以進一步characterisei免疫反應,不僅在異源免疫的世代研究中。”
“檢查針對新型變種（例如 印度Delta 變種）的中和活性以及保護性免疫反應維持多長時間,對於發展為嚴重 COVID-19 的風險較高的個體和已知免疫反應受損個體具有特別重要的意義。”

https://www.nature.com/articles/s41591-021-01449-9 (14 July 2021)